O que decide a resposta

"A endoscopia mostra uma hérnia hiatal pequena, por deslizamento, e esofagite erosiva leve." A presença de esofagite erosiva na EDA já confirma o diagnóstico de Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) e dispensa exames adicionais no momento. O primeiro passo terapêutico em paciente virgem de tratamento é clínico: Inibidor de Bomba de Prótons (IBP) associado a medidas comportamentais, com destaque para perda de peso.

Raciocínio clínico

Temos um paciente de 55 anos com sintomas típicos (pirose e regurgitação) e lesão de mucosa comprovada à EDA (esofagite erosiva leve, associada a hérnia hiatal por deslizamento pequena).

• –O que mais poderia ser? A esteatose hepática e a ausência de litíase biliar ao USG afastam colecistopatia calculosa como causa dos sintomas.
• –Precisa de pHmetria? Não. A pHmetria é indicada quando há sintomas típicos com EDA normal (para comprovar exposição ácida patológica) ou no pré-operatório de cirurgia antirrefluxo. Com esofagite visível, o diagnóstico de DRGE está firmado.
• –Tem indicação cirúrgica imediata? Não. Hérnia hiatal pequena por deslizamento e esofagite leve não são indicações primárias de cirurgia (laparoscopia ou bariátrica). A indicação cirúrgica antirrefluxo surge na falha/refratariedade ao tratamento medicamentoso, intolerância ao IBP ou desejo do paciente de não manter uso crônico, sempre após estudo funcional completo (manometria e pHmetria).

Por que acontece

A obesidade aumenta a pressão intra-abdominal e favorece o deslizamento da junção esofagogástrica para o mediastino posterior (hérnia de hiato), comprometendo a zona de alta pressão do esfíncter esofágico inferior (EEI) e facilitando episódios de relaxamento transitório com refluxo do conteúdo ácido.

Conduta

Diretriz Brasileira de DRGE / ACG (American College of Gastroenterology 2022):

• –IBP em dose plena padrão (ex.: Omeprazol 20-40 mg/dia em jejum, 30 a 60 minutos antes do café da manhã) por 4 a 8 semanas.
• –Medidas comportamentais: perda ponderal (redução de 5-10% do peso melhora significativamente a pressão do EEI e os sintomas), elevação da cabeceira do leito se sintomas noturnos e evitar deitar-se em até 2 a 3 horas após as refeições.
• –O que NÃO fazer: não indicar cirurgia antirrefluxo ou cirurgia bariátrica sem antes otimizar o tratamento clínico e comprovar refratariedade.

Leitura crítica da questão

Questão limpa e direta: gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada às diretrizes atuais de gastroenterologia e cirurgia do aparelho digestivo.

Como isso cai nas provas

pylori e Gastrites (4). A cobrança costuma focar em indicação de exames complementares vs. indicação cirúrgica. As confusões clássicas são:

• –DRGE com EDA normal vs. DRGE com esofagite: com esofagite comprovada, o diagnóstico está feito e trata-se com IBP; com EDA normal e sintomas persistentes, o próximo passo é a pHmetria de 24h para documentar refluxo.
• –Hérnia por deslizamento vs. Hérnia paraesofágica (por rolamento): a de deslizamento (tipo I) só opera se houver DRGE refratária; a paraesofágica (tipo II/mista) tem indicação cirúrgica pelo risco de complicações mecânicas (volvo, estrangulamento, necrose).