O que decide a resposta

"Mulher, de 64 anos, com histórico de infarto agudo do miocárdio prévio." A presença de doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida coloca a paciente no cenário de prevenção secundária, onde o benefício do AAS na redução de mortalidade e novos eventos isquêmicos supera amplamente o risco de sangramento.

Raciocínio clínico

A tomada de decisão gira em torno do divisor de águas da cardiologia preventiva: prevenção primária versus prevenção secundária.

• –Nosso paciente da alternativa A já sofreu um infarto: trata-se de prevenção secundária. Aqui, o AAS em dose baixa reduz mortalidade cardiovascular, reinfarto e AVC de forma inequívoca em todos os grandes ensaios clínicos e diretrizes mundiais.
• –Os pacientes das alternativas B, C e D apresentam apenas fatores de risco (tabagismo, hipertensão, diabetes, obesidade), sem evento aterosclerótico prévio manifestado: trata-se de prevenção primária. Grandes estudos contemporâneos (ARRIVE, ASCEND e ASPREE) demonstraram que, na prevenção primária, o ganho isquêmico do AAS é modesto e anulado pelo aumento significativo de sangramentos maiores (gastrointestinais e intracranianos).

Por que acontece

No paciente com infarto prévio, a taxa basal de novos eventos trombóticos é muito alta (> 2 a 3% ao ano), de modo que a inibição irreversível da COX-1 plaquetária pelo AAS previne mais tromboses oclusivas do que gera hemorragias graves. Já na prevenção primária, o risco isquêmico absoluto basal é bem menor, fazendo a balança pender para o dano hemorrágico.

Conduta

Ácido acetilsalicílico na dose de 75 a 100 mg/dia por via oral, por tempo indeterminado (em monoterapia ou associado a um segundo antiplaquetário no período inicial pós-evento), conforme a Diretriz de Doença Coronariana Crônica da SBC e ACC/AHA.

O que NÃO fazer: prescrever AAS de rotina em prevenção primária para pacientes assintomáticos apenas por apresentarem fatores de risco como diabetes ou tabagismo, devido ao risco hemorrágico sem benefício demonstrado em mortalidade global.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes atuais de cardiologia.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado em questões de conduta preventiva e manejo ambulatorial da DAC estável.

Confusões clássicas deste tema:

• –Prevenção primária no paciente com Diabetes Mellitus: a presença de DM e múltiplos fatores de risco eleva o escore cardiovascular, mas não autoriza o AAS de rotina sem evento clínico prévio. O discriminador é a existência de doença aterosclerótica documentada (IAM, AVC, DAP sintomática) = prevenção secundária (indica AAS) vs ausência de evento prévio = prevenção primária (não indica AAS de rotina).
• –Duração da Antiagregação Simples vs Dupla (DAPT): a monoterapia com AAS é perene; a dupla antiagregação (AAS + inibidor P2Y12) tem tempo delimitado (geralmente 6 a 12 meses após SCA ou angioplastia).