O que decide a resposta

"Atraso menstrual de 7 semanas vem ao pronto atendimento com cólicas leves e sangramento vaginal leve" somado ao "colo uterino estava fechado" e estabilidade clínica. Sangramento de primeiro trimestre com colo impérvio (fechado) e clínica branda define ameaça de abortamento, cuja confirmação ultrassonográfica exige a presença de embrião com batimentos cardíacos fetais presentes e compatíveis com a idade gestacional.

Raciocínio clínico

Frente a sangramento da primeira metade da gestação, o primeiro passo no exame físico é a avaliação do orifício interno do colo uterino:

• –Colo fechado: pensamos em ameaça de abortamento, abortamento retido, gestação ectópica íntegra ou doença trofoblástica gestacional.
• –Colo aberto: abortamento em curso (inevitável), incompleto ou infectado.

Nossa paciente tem colo fechado, sangramento discreto e útero compatível. A principal e mais frequente hipótese diagnóstica é a ameaça de abortamento. Na ultrassonografia transvaginal, a ameaça de abortamento é caracterizada por saco gestacional tópico e concepto vivo (embrião com atividade cardíaca presente).

Para as demais opções:

• –Aborto infectado: a paciente estaria febril, com dor intensa, taquicárdica e secreção purulenta/fétida ao exame especular.
• –Aborto incompleto: o colo estaria entreaberto e com eliminação de coágulos/restos ovulares.
• –Gestação anembrionada: exige diâmetro médio do saco gestacional (DMSG) ≥ 25 mm sem embrião. Um saco de 12 mm sem embrião ainda é uma gestação inicial indeterminada, não anembrionada.

Por que acontece

Na ameaça de abortamento, ocorre uma pequena rotura de vasos deciduais marginais ou descolamento trofoblástico discreto, o que gera o sangramento vaginal e discreta cólica por contratilidade miometrial reflexa, mas sem descolamento suficiente para comprometer a viabilidade embrionária ou dilatar o colo.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e Febrasgo para sangramento de primeiro trimestre:

• –Solicitar ultrassonografia transvaginal e tipagem sanguínea com fator Rh.
• –Se Rh negativo e Coombs indireto negativo: administrar Imunoglobulina anti-D (300 mcg ou 120 mcg em gestações < 12 semanas) para profilaxia de aloimunização.
• –Manejo da ameaça: repouso relativo, abstinência sexual até cessar o sangramento e analgesia simples com paracetamol/antiespasmódico se cólicas.
• –O que NÃO fazer: não prescrever progesterona de rotina (salvo se histórico de abortamento de repetição ou reprodução assistida) e nunca realizar curetagem ou aspiração intrauterina em gestação com conceptos viáveis.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta atual. A questão integra a correlação clínica entre exame físico (colo fechado) e o achado ultrassonográfico exato para fechar o diagnóstico de ameaça de abortamento, além de testar os critérios ultrassonográficos formais de não viabilidade.

Como isso cai nas provas

As três grandes confusões exploradas pelas bancas são:

• –Ameaça de abortamento vs. Abortamento incompleto: o discriminador absoluto no exame físico é o colo uterino (fechado na ameaça; aberto no incompleto).
• –Gestação anembrionada vs. Gestação inicial normal: o discriminador ultrassonográfico é a régua de corte formal — saco gestacional ≥ 25 mm sem embrião fecha gestação anembrionada; abaixo disso, repete-se o USG em 7-14 dias.
• –Aborto retido vs. Gestação inicial: o discriminador é comprimento cabeça-nádega (CCN) ≥ 7 mm sem batimentos cardíacos fetais (BCF).