O que decide a resposta

"Lesão proximal de 70% em grande ramo marginal esquerdo; restante das artérias coronárias são angiograficamente normais". O achado define doença arterial coronariana crônica (DAC estável) uniarterial, sem acometimento de tronco de coronária esquerda ou descendente anterior proximal. Nessa circunstância, grandes ensaios clínicos (como COURAGE e ISCHEMIA) comprovaram que a revascularização coronária percutânea (ICP) melhora sintomas e tolerância ao esforço, mas não reduz mortalidade nem eventos cardiovasculares maiores em relação ao tratamento clínico otimizado (TCO).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta angina estável clássica associada a múltiplos fatores de risco não controlados (hipertensão estágio 2 e dislipidemia sem tratamento prévio).

O cateterismo demonstrou doença uniarterial em ramo marginal (ramo da artéria circunflexa). O raciocínio decisório divide a abordagem da DAC crônica em dois pilares:

• –Prognóstico (redução de mortalidade/infarto): determinado pelo tratamento clínico otimizado (antiplaquetário, estatina potente, controle da PA e estilo de vida). A revascularização só melhora sobrevida em subgrupos específicos de alto risco anatômico (lesão de tronco de coronária esquerda ≥ 50%, lesão proximal de DA com disfunção de VE ou trivasculares com disfunção ventricular).
• –Sintomático (controle da angina): obtido com fármacos antianginosos (betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos) e, caso os sintomas persistam refratários ao tratamento medicamentoso máximo tolerado, pela revascularização percutânea ou cirúrgica.

Por que acontece

A aterosclerose é um processo inflamatório sistêmico. O stent trata apenas a estenose mecânica que causa a isquemia de esforço (alívio sintomático), mas a maioria dos infartos futuros decorre da rotura de placas não obstrutivas em outros pontos da árvore coronária. Quem estabiliza a parede vascular e previne eventos duros é a terapia farmacológica com estatinas e antiplaquetários.

Conduta

Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica (SBC 2024 / ESC 2024):

• –Tratamento clínico inicial de primeira linha:

1. AAS 100 mg/dia via oral;

2. Estatina de alta potência (Atorvastatina 40-80 mg ou Rosuvastatina 20-40 mg/dia), buscando LDL < 50-55 mg/dL;

3. Betabloqueador (ex.: Succinato de Metoprolol 25-100 mg/dia) ou Bloqueador de Canal de Cálcio di-hidropiridínico (ex.: Anlodipino 5-10 mg/dia), auxiliando no duplo papel de antianginoso e controle da pressão arterial (meta < 130/80 mmHg);

4. IECA (ex.: Enalapril 10-20 mg 12/12h) para proteção cardiovascular e manejo da hipertensão.

• –O que NÃO fazer: Indicar ICP de rotina na fase inicial acreditando em ganho de sobrevida. A angioplastia fica reservada para pacientes que mantêm angina limitante a despeito da terapia medicamentosa otimizada.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada com as diretrizes contemporâneas de cardiologia.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome Coronariana Aguda: a revascularização precoce/emergencial REDUZ mortalidade e reinfarto.
• –DAC Crônica / Angina Estável: a revascularização é para melhora de sintomas e qualidade de vida; a melhora de sobrevida só existe se houver lesão de tronco de coronária esquerda ≥ 50%, doença trivascular com fração de ejeção reduzida (< 35-40%) ou lesão proximal de DA associada a disfunção ventricular.