O que decide a resposta

"Cefaleia de início súbito associada a edema generalizado, dor epigástrica e alterações visuais" em uma gestante de "34 semanas de idade gestacional" com "pressão arterial era de 160 x 110 mmHg". A associação de hipertensão grave com pródromos neurológicos e dor em hipocôndrio/epigástrio caracteriza iminência de eclâmpsia, exigindo sulfatação imediata para prevenção de convulsões e resolução da gestação pelo atingimento do marco de 34 semanas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é primigesta previamente hígida que abre quadro hipertensivo grave após a 20ª semana, acompanhado de sintomas premonitórios do sistema nervoso central e distensão da cápsula hepática.

• –O que mais poderia ser? Hipertensão crônica exigiria diagnóstico prévio à gravidez ou antes de 20 semanas. Síndrome HELLP traria plaquetopenia, hemólise e elevação de transaminases, que vieram normais no laboratório.
• –Por que sulfato + resolução? A presença de sintomas visuais, cefaleia refratária e epigastralgia sinaliza risco iminente de crise convulsiva generalizada (eclâmpsia). A droga de escolha inegociável é o sulfato de magnésio. Como a paciente já atingiu 34 semanas e apresenta critérios de gravidade, a conduta obstétrica definitiva após a estabilização materna é o parto.

Por que acontece

A disfunção endotelial sistêmica e o vasoespasmo arteriolar geram perda da autorregulação cerebrovascular com edema vasogênico (produzindo cefaleia e alterações visuais) e isquemia/edema hepático com estiramento da cápsula de Glisson (produzindo epigastralgia). Esses sintomas refletem sofrimento de órgãos-alvo que antecede a deflagração da crise convulsiva.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e ACOG:

• –Sulfato de magnésio imediatamente (esquema de Zuspan: ataque de 4 g IV em 15-20 min + manutenção de 1 a 2 g/h IV contínuo; ou esquema de Pritchard: 4 g IV + 10 g IM no ataque e 5 g IM a cada 4h).
• –Anti-hipertensivo de ação rápida para crise (hidralazina IV 5 mg a cada 20 min, ou labetalol IV, ou nifedipino de ação rápida via oral) visando PA sistólica entre 140-150 mmHg e diastólica entre 90-100 mmHg.
• –Resolução da gravidez após estabilização hemodinâmica (idade gestacional ≥ 34 semanas com sinais de gravidade).
• –O que NÃO fazer: postergar o parto até o termo com múltiplas drogas, aguardar proteinúria de 24h para tomar conduta, ou retardar o sulfato de magnésio na vigência de pródromos neurológicos.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes atuais de obstetrícia.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram o reconhecimento dos critérios de gravidade e o momento de interrupção. As principais confusões:

• –Hipertensão Crônica vs. Pré-eclâmpsia: a crônica surge antes de 20 semanas (ou persiste após 12 semanas pós-parto); a PE surge tipicamente na 2ª metade da gestação com proteinúria ou disfunção orgânica.
• –Pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade vs. Pré-eclâmpsia grave/iminência: sem sinais de gravidade tolera conduta expectante ambulatorial até 37 semanas; com sinais de gravidade ou iminência de eclâmpsia, a conduta é estabilizar com sulfato de magnésio e interromper a partir de 34 semanas.
• –Iminência de Eclâmpsia vs. Síndrome HELLP: a iminência é definida clinicamente (cefaleia, escotomas, epigastralgia, hiper-reflexia); HELLP exige confirmação laboratorial com plaquetas < 100.000, TGO/TGP ≥ 2x o limite e LDH ≥ 600 UI/L.