O que decide a resposta

"A progesterona vaginal tem sua indicação nas gestações únicas de mulheres com antecedente de parto prematuro espontâneo." O antecedente de prematuridade espontânea anterior é o principal fator de risco para recorrência, e a suplementação com progesterona micronizada natural é a intervenção de prevenção secundária com maior nível de evidência nesse grupo.

Raciocínio clínico

A prevenção da prematuridade se divide claramente pelo perfil de risco da gestante:

• –Gestação única COM parto prematuro espontâneo prévio: indicação formal de progesterona micronizada por via vaginal (100 a 200 mg/dia) a partir de 16 a 24 semanas até 34 a 36 semanas, associada à vigilância do comprimento do colo uterino por ultrassonografia transvaginal seriada.
• –Gestação única SEM antecedente, mas com colo curto: se na ultrassonografia transvaginal morfológica (entre 18 e 24 semanas) o colo medir ≤ 25 mm, inicia-se progesterona vaginal. O ponto de corte é ≤ 25 mm, e não 30 mm.
• –Tocolíticos em trabalho de parto prematuro estabelecido: eles não diminuem a taxa de prematuridade global; seu papel é apenas postergar o parto por 48 horas para permitir a corticoterapia antenatal (maturação pulmonar) e a neuroproteção fetal com sulfato de magnésio.
• –Gestações gemelares: pessário vaginal ou progesterona não têm indicação de uso profilático rotineiro generalizado.

Por que acontece

A progesterona mantém a quiescência uterina por inibir a síntese de citocinas inflamatórias, bloquear os canais de cálcio nas células miometriais e suprimir a formação de junções comunicantes (gap junctions), impedindo a contração coordenada e a modificação precoce da matriz extracelular cervical.

Conduta

Segundo a FEBRASGO e o ACOG:

• –Paciente com antecedente de prematuridade espontânea anterior: progesterona micronizada vaginal 100 a 200 mg/dia (ou caproato de hidroxiprogesterona intramuscular semanal em diretrizes internacionais específicas), iniciando entre 16 e 24 semanas até 36 semanas. Monitorar colo uterino por ultrassonografia transvaginal a cada 1 a 2 semanas.
• –Se o colo afinar para < 25 mm antes de 24 semanas nessa paciente com antecedente: indicar cerclagem uterina.
• –O que NÃO fazer: indicar pessário cervical ou tocolíticos como medidas rotineiras para prevenção primária/secundária ambulatorial, pois não possuem evidência de benefício nesse contexto.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada às diretrizes atuais de Obstetrícia da FEBRASGO e do ACOG.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram a diferenciação cirúrgica/medicamentosa e os pontos de corte numéricos. Duas confusões clássicas:

• –Progesterona vs. Cerclagem: Colo curto (≤ 25 mm) incidental em paciente sem antecedente = progesterona vaginal isolada. Cerclagem entra prioritariamente quando há antecedente de prematuridade + colo < 25 mm antes de 24 semanas, ou no contexto clássico de incompetência istmocervical (perdas indolores de 2º trimestre).
• –Tocolítico como "prevenção" vs. "ganho de tempo": Tocolítico não cura e não previne o nascimento prematuro a médio/longo prazo; o discriminador é a janela terapêutica de 48 horas exclusiva para corticoide e neuroproteção.