O que decide a resposta

"Ao exame físico ginecológico não foram observadas alterações" associado a "hipermenorragia associada a dismenorreia há 6 meses" em mulher de 40 anos. A presença de sangramento uterino aumentado com útero de volume normal ao exame bimanual direciona o raciocínio para lesões intracavitárias focais (acrônimo PALM). O exame inicial padrão-ouro para triagem da cavidade é a ultrassonografia transvaginal, e a conduta para pólipo endometrial sintomático é a exérese cirúrgica (histeroscópica). O alinhamento perfeito entre hipótese estrutural, método diagnóstico inicial e tratamento definitivo fecha a questão.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente de 40 anos com sangramento uterino anormal (SUA) de padrão aumentado e dismenorreia:

• –O exame especular e o toque bimanual normais afastam lesões macroscópicas de colo (o que elimina carcinoma invasor de colo uterino) e grandes miomas intramurais/subserosos.
• –Entre as causas estruturais intracavitárias (PALM), o pólipo endometrial é extremamente prevalente nessa faixa etária, não altera o volume uterino ao exame físico e manifesta-se tipicamente com hipermenorragia.
• –A investigação de primeira linha para qualquer sangramento intrauterino é a ultrassonografia transvaginal.
• –Confirmado o pólipo endometrial sintomático (ou na presença de fatores de risco para hiperplasia), a conduta padrão é a exérese da lesão (polipectomia por histeroscopia).
• –As demais opções falham no encadeamento: para mioma, a ressonância magnética não é o exame inicial e histerectomia é desproporcional como conduta primária; para carcinoma de colo, a conização não trata doença invasora; e a pré-menopausa tem diagnóstico clínico, sem indicação de dosagem rotineira de FSH para guiar conduta em vigência de queixa hemorrágica sem avaliação anatômica prévia.

Por que acontece

Os pólipos endometriais são projeções exofíticas compostas por estroma fibroso, glândulas endometriais e vasos sanguíneos espessados e frágeis. A vascularização anômala e a fragilidade superficial da lesão causam sangramento excessivo (hipermenorragia), enquanto as contrações miometriais na tentativa de expelir a massa intracavitária geram a dismenorreia secundária.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO e da FIGO para Sangramento Uterino Anormal:

• –Exame de imagem inicial de escolha: Ultrassonografia pélvica transvaginal.
• –Diagnóstico e tratamento de pólipo endometrial sintomático: Histeroscopia cirúrgica com ressecção (polipectomia/exérese) e envio do material para estudo anatomopatológico.
• –O que NÃO fazer: Não iniciar investigação com ressonância magnética; não indicar histerectomia sem confirmação diagnóstica e falha de métodos conservadores; e não rotular o caso como puramente funcional/endócrino sem antes afastar lesão endometrial estrutural por ultrassonografia.

Leitura crítica da questão

Questão limpa e bem estruturada. O enunciado cobra o encadeamento clássico da propedêutica ginecológica: hipótese diagnóstica etiológica, exame complementar inicial de escolha e tratamento resolutivo. O gabarito é único e reflete com precisão a prática clínica e as diretrizes atuais.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado associando a clínica ao exame inicial de imagem e à conduta específica.

Principais confusões e seus discriminadores:

• –Pólipo endometrial vs. Mioma submucoso: ambos dão sangramento intracavitário e usam USG como triagem inicial, mas o pólipo é uma lesão mucosa/glandular tratada por polipectomia histeroscópica simples, enquanto o mioma submucoso exige classificação de FIGO (0, 1 ou 2) para definir a viabilidade da histeroscopia versus outras vias cirúrgicas.
• –Causa estrutural (PALM) vs. Causa não-estrutural/ovulatória (COEIN): o discriminador mandatório é a ultrassonografia transvaginal. Se há espessamento focal ou lesão intracavitária, o manejo é cirúrgico; se o útero é ecograficamente normal e os ciclos são anovulatórios/irregulares, o tratamento inicial é medicamentoso/hormonal.