O que decide a resposta

A decisão é puramente numérica: pelos critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS), o ponto de corte para a morfologia estrita de Kruger é de 4%. Como "morfologia estrita de Krueger 6%" está acima do limiar de 4%, o resultado é classificado como normal (normozoospermia para este parâmetro).

Raciocínio clínico

Na propedêutica básica da infertilidade conjugal, avaliamos três fatores principais: ovariano/ovulatório, tuboperitoneal/uterino e masculino.

• –Fator masculino: o espermograma inicial avalia concentração (>= 15-16 milhões/mL), motilidade progressiva (>= 30-32%) e morfologia estrita de Kruger (>= 4%). Um valor de 6% preenche o critério de normalidade.
• –Fator ovariano (reserva ovariana): o hormônio antimulleriano (AMH) reflete o pool de folículos primordiais; valores abaixo de 1,0 ng/mL indicam reserva ovariana diminuída, não preservada. Da mesma forma, o FSH basal (colhido entre o 2º e 4º dia do ciclo) acima de 10 mUI/mL aponta queda da reserva ovariana.
• –Fator ovariano (ovulação): a progesterona na fase lútea média (em geral D21 em ciclos de 28 dias) confirma ovulação quando atinge valores superiores a 3-5 ng/mL; valores de 2 ng/mL são insuficientes.
• –Diagnóstico endócrino: a síndrome dos ovários policísticos (SOP) cursa como anovulação normogonadotrófica normoestrogênica (Grupo II da OMS), e não hipergonadotrófica.

Por que acontece

A morfologia estrita de Kruger avalia rigorosamente a cabeça, peça intermediária e cauda do espermatozoide com critérios muito estritos, de modo que mesmo em homens comprovadamente férteis a grande maioria dos espermatozoides apresenta pequenas variações; por isso, uma taxa a partir de 4% de formas perfeitas já confere capacidade funcional de fertilização espontânea.

Conduta

A investigação inicial do casal infértil (após 12 meses de tentativas sem sucesso em mulheres < 35 anos, ou após 6 meses se >= 35 anos) deve incluir obrigatoriamente:

• –Espermograma (duas amostras com intervalo de 15 a 90 dias se a primeira for alterada);
• –Avaliação da reserva e função ovariana (FSH e estradiol no 3º dia ou AMH; progesterona na fase lútea média);
• –Histerossalpingografia para patência tubária;
• –Ultrassonografia transvaginal para avaliação pélvica e contagem de folículos antrais.

Não indicar videolaparoscopia ou dosagens hormonais complexas logo na primeira consulta sem alterações prévias no rastreio básico.

Leitura crítica da questão

Questão limpa, direta, com gabarito único, enunciado completo e pontos de corte laboratoriais de acordo com os manuais de ginecologia e diretrizes da OMS/ASRM.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como cobrança direta de valores de corte dos exames iniciais ou interpretação do espermograma. As principais confusões são:

• –AMH vs. FSH: o AMH varia diretamente com a reserva (baixo = baixa reserva), enquanto o FSH varia inversamente (alto = baixa reserva, pois o ovário hipofuncionante deixa de produzir inibina B, elevando o FSH acima de 10 mUI/mL).
• –Hipogonadismo hipogonadotrófico vs. Hipergonadotrófico vs. SOP: insuficiência ovariana prematura cursa com FSH/LH elevados (hipergonadotrófico); SOP cursa com gonadotrofinas normais (normogonadotrófico), podendo apresentar apenas inversão da relação LH:FSH.