O que decide a resposta

"A opção de introdução de vancomicina neste caso visa melhorar a cobertura de espécimes mais resistentes de:" associada ao líquor de meningite bacteriana aguda (pleocitose neutrofílica, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia com relação liquor/soro de 18/102 = 0,17). A vancomicina é associada empiricamente à ceftriaxona no tratamento da meningite bacteriana com o objetivo exclusivo de cobrir cepas de Streptococcus pneumoniae (pneumococo) com suscetibilidade reduzida ou resistência intermediária/alta aos beta-lactâmicos (cefalosporinas de 3ª geração).

Raciocínio clínico

O líquor do nosso paciente traz o padrão clássico de meningite bacteriana aguda: 1.250 leucócitos/mm³ com predomínio de neutrófilos (80%), consumo severo de glicose (glicorraquia de 18 para glicemia de 102 mg/dL, relação < 0,2) e proteína elevada (160 mg/dL).

Na faixa etária de 4 anos (pré-escolar hígido), os agentes etiológicos comunitários predominantes são o Streptococcus pneumoniae e a Neisseria meningitidis.

• –Por que usamos Ceftriaxone + Vancomicina? A ceftriaxona cobre com excelência o meningococo e o Haemophilus. No entanto, o pneumococo apresenta taxas crescentes de resistência a beta-lactâmicos. No SNC, onde a penetração de antibióticos é dificultada pela barreira hematoencefálica, cepas com concentração inibitória mínima (CIM) limítrofe para ceftriaxona podem levar à falha terapêutica. A vancomicina garante ação bactericida enquanto aguardamos o antibiograma.
• –O que elimina as outras alternativas:
• –Neisseria meningitidis permanece amplamente suscetível a ceftriaxona;
• –Haemophilus influenzae resistente produz betalactamases, que são inativadas pela ceftriaxona;
• –Listeria monocytogenes exige ampicilina (é naturalmente resistente a cefalosporinas e não é coberta por vancomicina de rotina), além de ocorrer em neonatos e imunodeprimidos/idosos;
• –Acinetobacter baumannii é patógeno nosocomial (pós-neurocirurgia ou DVE), não de meningite comunitária em criança hígida.

Por que acontece

A resistência do pneumococo aos beta-lactâmicos decorre de mutações que alteram a afinidade das proteínas ligadoras de penicilina (PBPs). Como a vancomicina age na síntese de parede celular por um mecanismo distinto (ligação direta ao terminal D-Ala-D-Ala dos precursores de peptideoglicano), ela mantém eficácia contra os pneumococos resistentes a beta-lactâmicos.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da IDSA:

• –Antibioticoterapia empírica para crianças > 1 mês com suspeita de meningite bacteriana: Ceftriaxone (100 mg/kg/dia IV dividida a cada 12h ou dose única diária) + Vancomicina (60 mg/kg/dia IV dividida a cada 6h).
• –Corticoterapia: Dexametasona (0,15 mg/kg IV a cada 6h por 2 a 4 dias) iniciada antes ou junto com a primeira dose do antibiótico, para reduzir sequelas neurológicas (principalmente perda auditiva neurossensorial).
• –O que NÃO fazer: não utilizar vancomicina em monoterapia (baixa penetração liquórica e início de ação mais lento) e não atrasar o início do antibiótico para aguardar exames de imagem ou coleta de líquor em paciente instável.

Leitura crítica da questão

Questão limpa, direta, com gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes atuais.

Como isso cai nas provas

As bancas costumam cobrar o esquema empírico por faixa etária ou a justificativa de cada fármaco:

• –Listeria monocytogenes: confunde com indicação de ampicilina, mas ocorre nos extremos de idade (neonatos < 1 mês e adultos > 50 anos ou imunossuprimidos) e NÃO tem resposta à vancomicina.
• –Neisseria meningitidis: confunde porque é causa comum na infância, mas o tratamento é ceftriaxona em monoterapia e o foco de prova costuma ser a quimioprofilaxia de contatos com rifampicina.