O que decide a resposta

"Colheu VDRL de controle após o fim do tratamento, com 32 semanas de gestação, com resultado de 1/4. Colhidos VDRL materno e do recém-nascido hoje, com resultado de 1/32."

A conta decide o caso: a titulação materna subiu de 1/4 para 1/32, um aumento de 3 diluições (8 vezes; o limiar para definir falha de tratamento ou reinfecção é a elevação de ≥ 2 diluições). Isso classifica a mãe como inadequadamente tratada no momento do parto, obrigando a investigação completa do recém-nascido (hemograma, radiografia de ossos longos e punção lombar) e tratamento parenteral por 10 dias.

Raciocínio clínico

Diante de uma mãe com sorologia em ascensão no parto (1/4 para 1/32), estamos diante de reinfecção materna não tratada. Para o recém-nascido, a consequência direta é o enquadramento no caso de sífilis congênita por mãe inadequadamente tratada.

• –O que mais poderia ser? Se o VDRL materno tivesse se mantido em 1/4 e o do RN fosse ≤ 1/4, sem sinais clínicos, o RN seria apenas acompanhado ou receberia dose única de penicilina benzatina. Porém, com a reinfecção materna documentada, a investigação armada é mandatória.
• –Por que investigar o LCR antes de tratar? Porque o status liquórico define a via de administração: se o LCR for normal, podemos usar penicilina cristalina intravenosa ou penicilina procaína intramuscular, ambas por 10 dias. Se houver neurossífilis (LCR alterado), a penicilina procaína não atinge níveis terapêuticos adequados no SNC, sendo a penicilina cristalina venosa a única opção aceita.

Por que acontece

O Treponema pallidum atravessa a barreira hematoliquórica precocemente na infecção disseminada fetal. Como a penetração da penicilina procaína no espaço subaracnóideo é insuficiente para esterilizar o líquor, a neurossífilis exige penicilina cristalina endovenosa para garantir concentração treponemicida no sistema nervoso central.

Conduta

Conforme o PCDT de Sífilis do Ministério da Saúde (2022):

• –Coletar: Hemograma completo, radiografia de ossos longos e punção lombar (com VDRL, citologia e bioquímica).
• –Tratamento por 10 dias:

• Se LCR normal: Penicilina potássica/cristalina 50.000 UI/kg/dose IV a cada 12h (nos primeiros 7 dias de vida) ou Penicilina G procaína 50.000 UI/kg IM 1x/dia.

• Se LCR alterado (VDRL reagente, leucócitos > 25/mm³ ou proteínas > 150 mg/dL): Penicilina cristalina IV 50.000 UI/kg/dose a cada 12h (1ª semana de vida) por 10 dias (procaína contraindicada).

• –O que NÃO fazer: Não realizar apenas penicilina benzatina em dose única e não dar alta sem a investigação do neuroeixo.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada com as diretrizes nacionais vigentes (Ministério da Saúde).

Como isso cai nas provas

Cai principalmente em formato de tomada de decisão terapêutica baseada no tratamento materno e nos exames do RN.

Confusões recorrentes:

• –Mãe adequadamente tratada x Mãe inadequadamente tratada: o discriminador é a queda de ≥ 2 diluições no VDRL em 3 a 6 meses, término do esquema > 30 dias antes do parto e uso exclusivo de penicilina benzatina.
• –Tratamento do RN com LCR normal x LCR alterado: com LCR normal aceita-se procaína IM ou cristalina IV (ambas 10 dias); com LCR alterado (neurossífilis), apenas cristalina IV é permitida.
• –Penicilina Benzatina em dose única no RN: só é permitida se a mãe foi adequadamente tratada, o RN é assintomático, com exames normais e VDRL não reagente (ou se a investigação completa for estritamente normal em situações específicas sem neurossífilis).