O que decide a resposta

"Dor subaguda e progressiva no ouvido direito com redução da audição e que dura mais de uma semana. Nos últimos 2 dias, evolui com diplopia... membrana timpânica direita turva... paralisia do sexto nervo craniano direito." O quadro fecha a tríade clássica da petrosite apical (otite média + dor facial/ótica + paralisia do nervo abducente/VI par), que define a síndrome de Gradenigo.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem uma complicação de otite média que se estendeu para as estruturas ósseas profundas da base do crânio.

• –A síndrome de Gradenigo é a petrosite apical caracterizada pela tríade: otite média (com ou sem otorreia), dor na distribuição do nervo trigêmeo (dor profunda no ouvido ou retro-orbitária) e paresia/paralisia do VI par craniano (abducente), manifestada clinicamente por diplopia horizontal ao olhar lateral para o lado acometido.
• –A mucormicose rinosinusoorbitária com invasão de seio cavernoso é uma afecção clássica em diabéticos descompensados, mas cursa primariamente com rinossinusite invasiva, lesões necróticas escuras em palato/mucosa nasal, proptose, quemose e acometimento simultâneo dos pares cranianos III, IV, V1/V2 e VI, e não como complicação de uma otite subaguda com acometimento isolado do VI par.
• –A mastoidite com abscesso cerebral geraria sinais de hipertensão intracraniana (cefaleia intensa, vômitos em jato, papiledema), rebaixamento do nível de consciência e déficits neurológicos focais hemisféricos, não uma paralisia isolada do abducente.
• –A trombose de seio venoso (especialmente seio cavernoso) provocaria edema palpebral importante, quemose, proptose e acometimento em bloco dos múltiplos pares da fissura orbitária superior (III, IV, VI).

Por que acontece

A infecção do ouvido médio progride medialmente através das células mastóideas até alcançar o ápice da porção petrosa do osso temporal (ápice petroso). Nessa região anatômica estreita, o nervo abducente (VI) transita pelo canal de Dorello sob o ligamento petroesfenoidal; o edema inflamatório local comprime o nervo contra o osso, paralisando o músculo reto lateral ipsilateral e gerando diplopia.

Conduta

• –Internação hospitalar imediata e investigação radiológica com Tomografia Computadorizada de alta resolução de ossos temporais e Ressonância Magnética de encéfalo com contraste para delimitar a petrosite e afastar coleções intracranianas.
• –Antibioticoterapia parenteral de amplo espectro em altas doses com cobertura para Pseudomonas aeruginosa (especialmente pela associação com diabetes), Staphylococcus aureus e anaeróbios (ex.: Cefepima ou Ceftazidima associados a Vancomicina, ou Meropenem isolado) por 4 a 6 semanas.
• –Timpanocentese/miringotomia para alívio pressórico e coleta de material para cultura; intervenção cirúrgica com mastoidectomia e drenagem do ápice petroso fica reservada para falha clínica ou presença de abscessos coalescentes volumosos.
• –O que NÃO fazer: tratar ambulatorialmente com antibiótico oral comum para otite nem atrasar a neuroimagem.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado que descreve de forma fiel a apresentação clínica da síndrome de Gradenigo e conduta perfeitamente alinhada à literatura atual.

Como isso cai nas provas

O diabetes no enunciado é colocado para induzir a suspeita de infecção fúngica invasiva ou otite externa maligna, mas a semiótica neurológica direciona o diagnóstico.

• –Mucormicose / Trombose de seio cavernoso: o discriminador é a oftalmoplegia múltipla (III, IV e VI pares), proptose, quemose e lesão necrótica nasal/palatina, contra a paralisia isolada do VI par após otite na Síndrome de Gradenigo.
• –Mastoidite aguda coalescente simples: o discriminador é a dor, hiperemia e abaulamento inflamatório retroauricular com apagamento do sulco retroauricular, sem acometimento de nervos cranianos da base do crânio.