Recém-nascido, sexo feminino, nasce em hospital, por parto vaginal, com 39 semanas de gestação. Sabe-se que a mãe é primigesta, hígida, sem intercorrências durante a gestação. A criança nasceu em apneia e hipotônica, sendo levada à mesa de reanimação, colocada sob calor irradiante, secado o corpo e a fontanela, posicionado a cabeça e realizada a aspiração suave de boca e narinas. Neste momento, verificado recém-nascida com respiração irregular e com frequência cardíaca abaixo de 100 bpm. O próximo passo indicado é:
O oxigênio inalatório livre não promove a abertura mecânica dos alvéolos e não trata o RN em apneia ou bradicardia. Além disso, almejar SpO₂ > 90% nos minutos iniciais induz toxicidade por hiperóxia, já que a subida da saturação no neonato é fisiologicamente gradual.
Para o RN com 39 semanas que mantém FC < 100 bpm e respiração irregular após os passos iniciais, a conduta mandatória é a ventilação com pressão positiva (VPP) com máscara facial iniciada em ar ambiente (FiO₂ 21%).
Em recém-nascidos com idade gestacional ≥ 34 semanas, a VPP deve ser iniciada estritamente com ar ambiente (FiO₂ 21%), reservando-se o aumento da fração inspirada de oxigênio para os casos em que a saturação pré-ductal permaneça abaixo dos alvos por minuto de vida ou se houver necessidade de massagem cardíaca.
A intubação orotraqueal não é a conduta inicial de ventilação; o primeiro passo é a VPP com máscara facial, reservando-se a via aérea avançada para falha da ventilação não invasiva após checagem de posicionamento e técnica.
A via aérea avançada de rotina é errada como conduta imediata e a oferta agressiva de oxigênio para manter saturação precoce acima de 90% expõe o neonato a estresse oxidativo deletério.
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Comentário
Pediatria › Sala de Parto › Reanimação Neonatal
O que decide a resposta
"Neste momento, verificado recém-nascida com respiração irregular e com frequência cardíaca abaixo de 100 bpm."
Após os passos iniciais, a presença de apneia, respiração irregular ou FC < 100 bpm impõe o início imediato de ventilação com pressão positiva (VPP) com máscara facial. Como a idade gestacional é de 39 semanas (≥34 semanas), a ventilação deve ser iniciada obrigatoriamente em ar ambiente (FiO₂ 21%).
Raciocínio clínico
O fluxograma de sala de parto é estritamente sequencial. Após os passos iniciais (prover calor, posicionar a via aérea, secar e, se necessário, aspirar secreções), a reavaliação se baseia em apenas dois parâmetros: a respiração e a frequência cardíaca.
Nossa paciente tem respiração irregular e FC < 100 bpm. Ela não estabeleceu ventilação alveolar efetiva e já está em bradicardia por hipóxia.
Por que não máscara aberta com oxigênio? O oxigênio inalatório passivo não gera pressão para expandir alvéolos colabados e cheios de líquido pulmonar fetal. Ele é inútil para quem não está ventilando adequadamente.
Por que não intubação orotraqueal imediata? A via aérea avançada na reanimação neonatal é reservada para falha da VPP com máscara após os passos corretivos da ventilação, ou em situações específicas como hérnia diafragmática congênita conhecida. Começar intubando atrasa a primeira ventilação no minuto de ouro.
Por que ar ambiente (FiO₂ 21%)? Em recém-nascidos a termo ou prematuros tardios (≥34 semanas), iniciar com frações elevadas de oxigênio (como 50% ou 100%) produz lesão por estresse oxidativo e piora o prognóstico neurológico, sem benefício hemodinâmico.
Por que acontece
A bradicardia neonatal na sala de parto é quase invariavelmente secundária à hipoxemia por falha na aeração pulmonar. Quando aplicamos pressão positiva e abrimos os alvéolos, a troca gasosa se restabelece, a oxigenação miocárdica melhora e o nó sinusal recupera o automatismo rapidamente, elevando a frequência cardíaca.
Conduta
Conforme as diretrizes do Programa de Reanimação Neonatal da SBP 2026:
Iniciar VPP com máscara facial conectada a balão autoinflável ou ventilador em T, na frequência de 30–60 movimentos por minuto, utilizando ar ambiente (FiO₂ 21%). Conectar simultaneamente o monitor cardíaco e o oxímetro de pulso no membro superior direito (sítio pré-ductal).
Não ofertar oxigênio a 100% de entrada nem tentar manter saturação > 90% nos primeiros minutos de vida, pois a SpO₂ fisiológica ao nascer sobe gradativamente (alvo de 65–70% no 2º minuto até atingir 85–95% apenas após o 10º minuto).
Como isso cai nas provas
Este tema aparece como tomada de decisão imediata diante do RN que não respondeu aos passos iniciais. As confusões mais comuns são:
- –Indicação de VPP versus O₂ inalatório: o discriminador é a frequência cardíaca e o padrão respiratório. Se houver apneia, respiração irregular ou FC < 100 bpm, a indicação é VPP; oxigênio inalatório só tem espaço se o RN respirar bem e tiver FC ≥ 100 bpm, mas mantiver hipoxemia documentada na oximetria.
- –Concentração de O₂ inicial: o discriminador é a idade gestacional. RN ≥ 34 semanas inicia VPP com FiO₂ 21%; RN < 34 semanas inicia com fração titulada mais alta (FiO₂ 60% segundo a SBP 2026).
- –VPP com máscara versus IOT: o discriminador é a resposta à ventilação não invasiva. A IOT é passo subsequente após falha de máscara e correção técnica, não conduta inicial.
Para memorizar
- –Passos iniciais falharam (apneia, respiração irregular ou FC < 100 bpm) → iniciar VPP
- –RN ≥ 34 semanas → iniciar VPP com FiO₂ 21% (ar ambiente)
- –Frequência da VPP: 30 a 60 movimentos por minuto (ritmo: "aperta / solta / solta")
- –Oximetria é sempre pré-ductal (pulso ou mão direita)
- –Não usar O₂ livre para RN em apneia ou bradicárdico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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