Lactente, sexo masculino, 3 meses de vida, está em consulta ambulatorial de rotina. Trata-se de uma criança prematura de 35 semanas e 2 dias de gestação, devido à doença hipertensiva específica da gestação e trabalho de parto prematuro, tendo nascido com peso de 2285 g, adequado para a idade gestacional. A criança nasceu bem, sem necessidade de manobras de reanimação. Nos primeiros dias de vida, apresentou icterícia por incompatibilidade ABO, tendo recebido alta hospitalar no quinto dia de vida. Atualmente, a criança tem estatura de 61 cm e peso de 5170 g (ambos adequados pela idade gestacional corrigida), tendo ganhado 28 g por dia desde a última consulta. Alimenta-se de leite materno complementado com fórmula láctea de partida, tomando 90 mL, 7 vezes ao dia. Nega intercorrências desde o nascimento. Na semana passada, colheu hemograma devido à investigação de febre sem sinais localizatórios, que evoluiu com exantema súbito, e o resultado demonstra Hb 9,8 g/dL, Ht 31,3%, VCM 81,7 fL, RDW 13,8%, com leucócitos e plaquetas sem alterações. Tendo em vista os dados apresentados, sobre o uso de suplementação de ferro para este paciente, está recomendado de acordo com a diretriz mais recente de Sociedade Brasileira de Pediatria:
O paciente é prematuro e nasceu com peso entre 1.500 g e 2.500 g, faixa cuja recomendação da SBP é iniciar ferro aos 30 dias de vida na dose de 2 mg/kg/dia no primeiro ano e 1 mg/kg/dia no segundo ano.
A dose de 3 a 6 mg/kg/dia é terapêutica para anemia ferropriva instalada; o hemograma mostra apenas o nadir fisiológico do lactente aos 3 meses, com VCM e RDW normais.
A dose de 2 mg/kg/dia é a indicada no primeiro ano para o peso de nascimento entre 1.500 e 2.500 g; a dose de 1 mg/kg/dia só é adotada após o primeiro ano de vida.
O início aos 6 meses aplica-se ao recém-nascido a termo com peso ≥ 2.500 g; prematuros e crianças com baixo peso ao nascer devem iniciar a suplementação aos 30 dias de vida.
A isenção de suplementação medicamentosa pela ingestão de fórmula enriquecida é restrita aos recém-nascidos a termo e de peso adequado, não se aplicando a prematuros ou baixo peso ao nascer.
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Comentário
Pediatria › Distúrbios Carenciais › Anemia Ferropriva e Carências Hematológicas
O que decide a resposta
"Trata-se de uma criança prematura de 35 semanas e 2 dias de gestação (...) tendo nascido com peso de 2285 g". O nascimento com peso entre 1.500 g e 2.500 g (ou prematuridade) define o início da profilaxia com ferro aos 30 dias de vida, na dose de 2 mg/kg/dia no primeiro ano e 1 mg/kg/dia no segundo ano. Como a criança já tem 3 meses, ela já deveria estar suplementando.
Raciocínio clínico
A estratificação da profilaxia de ferro depende de dois dados do nascimento: idade gestacional e peso de nascimento.
Para prematuros ou recém-nascidos de baixo peso (< 2.500 g), a suplementação nunca espera os 6 meses: ela sempre começa aos 30 dias de vida. A dose no primeiro ano é escalonada pelo peso ao nascer:
- –< 1.000 g: 4 mg/kg/dia
- –1.000 a 1.500 g: 3 mg/kg/dia
- –1.500 a 2.500 g: 2 mg/kg/dia
O hemograma traz Hb 9,8 g/dL aos 3 meses com VCM e RDW normais. Esse achado representa o nadir fisiológico da hemoglobina (queda esperada da eritropoiese e expansão volêmica no lactente jovem), e não anemia ferropriva instalada, o que afasta a necessidade de dose de tratamento.
O uso de fórmula infantil também não isenta este paciente: a dispensa de ferro profilático para consumo de fórmula ≥ 500 mL/dia é exclusiva do lactente nascido a termo e com peso ≥ 2.500 g.
Por que acontece
A maior parte do estoque fetal de ferro é transferida pela placenta no terceiro trimestre de gestação. O prematuro ou recém-nascido com baixo peso nasce com reservas férricas proporcionalmente menores e apresenta velocidade de crescimento acelerada (catch-up), esgotando seus depósitos muito antes do lactente a termo.
Conduta
Iniciar imediatamente ferro elementar na dose profilática de 2 mg/kg/dia por via oral, mantendo-a até completar 1 ano de vida, e depois reduzir para 1 mg/kg/dia dos 12 aos 24 meses, conforme a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Não indicar dose terapêutica de 3 a 6 mg/kg/dia, pois os índices hematimétricos são normais para a faixa etária. Não suspender o ferro medicamentoso com base no volume de fórmula ingerido, pois essa regra não se aplica a prematuros e crianças com baixo peso ao nascer.
Como isso cai nas provas
- –Prematuro/baixo peso vs. Lactente a termo saudável: o nascido a termo inicia suplementação aos 6 meses, enquanto prematuro ou peso < 2.500 g inicia obrigatoriamente aos 30 dias de vida.
- –Escalonamento da dose no prematuro no primeiro ano: peso < 1.000 g recebe 4 mg/kg/dia; 1.000 a 1.500 g recebe 3 mg/kg/dia; 1.500 a 2.500 g recebe 2 mg/kg/dia (no segundo ano, todos recebem 1 mg/kg/dia).
- –Nadir fisiológico vs. Anemia ferropriva: Hb entre 9 e 10 g/dL aos 2-3 meses com VCM e RDW normais é fisiológico do lactente e não justifica dose de tratamento (3 a 6 mg/kg/dia).
Para memorizar
- –Prematuro (< 37 semanas) ou baixo peso (< 2.500 g): ferro profilático começa aos 30 dias de vida
- –Dose 1º ano para 1.500 a 2.500 g: 2 mg/kg/dia
- –Dose 1º ano para 1.000 a 1.500 g: 3 mg/kg/dia
- –Dose 1º ano para < 1.000 g: 4 mg/kg/dia
- –Dose 2º ano (12 a 24 meses) para todos os prematuros/baixo peso: 1 mg/kg/dia
- –Fórmula infantil não isenta suplementação em prematuros ou baixo peso
- –Nadir fisiológico aos 2-3 meses não é anemia carencial
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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