O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre o manejo do megaesôfago: a cardiomiotomia laparoscópica à Heller associada a uma fundoplicatura parcial é o procedimento cirúrgico padrão-ouro para a acalasia/megaesôfago não avançado, apresentando taxa de sucesso e alívio sintomático sustentado em 85% a 90% dos pacientes.

Raciocínio clínico

Para conduzir o tratamento da acalasia/megaesôfago, estratificamos o paciente pelo risco cirúrgico e pela gravidade/estadiamento anatômico (Classificação de Rezende / Mascarenhas):

• –Megaesôfago não avançado (Graus I a III, diâmetro < 10 cm): O objetivo é reduzir a pressão de repouso do EEI. As opções de primeira linha são a dilatação pneumática por balão e a cardiomiotomia à Heller laparoscópica associada à fundoplicatura parcial (Dor ou Toupet). A cirurgia de Heller tem eficácia clássica de cerca de 90%.
• –Megaesôfago avançado (Grau IV / Dolicomegaesôfago, diâmetro > 10 cm, esôfago sigmoide e atônico): Como o corpo esofágico perdeu completamente a capacidade propulsiva e tornou-se tortuoso, a miotomia isolada tem baixa eficácia; reserva-se a esofagectomia subtotal (ou cirurgias de drenagem/mucosectomia esofágica com conservação da muscular).
• –Pacientes de alto risco/inaptos para cirurgia: A toxina botulínica é reservada para esse grupo devido ao efeito temporário (6 a 12 meses) e por gerar fibrose local, o que dificulta dissecções futuras.

Por que acontece

A perda neuronal dos plexos mioentéricos de Auerbach causa hipertonia/ausência de relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) somada à aperistalse do corpo. A miotomia secciona as fibras musculares circulares hipertróficas do EEI para restabelecer a passagem gravitacional; a válvula parcial previne o refluxo gastroesofágico sem impor resistência excessiva a um órgão sem peristalse.

Conduta

Para pacientes candidatos a procedimento cirúrgico:

• –Cardiomiotomia à Heller videolaparoscópica associada a fundoplicatura parcial (anterior/Dor a 180° ou posterior/Toupet a 270°).
• –O que NÃO fazer: Nunca realizar fundoplicatura total a 360° (Nissen) em pacientes com acalasia, pois a válvula circunferencial cria uma nova barreira mecânica intransponível para um esôfago aperistáltico, gerando disfagia pós-operatória grave.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e alternativas com erros conceituais claros e bem estabelecidos na literatura cirúrgica (Sabiston / Colégio Brasileiro de Cirurgiões).

Como isso cai nas provas

Três confusões clássicas:

• –Fundoplicatura parcial vs. Fundoplicatura total (Nissen): O discriminador é a peristalse esofágica. Esôfago aperistáltico (acalasia) contraindica Nissen (360°) e exige fundoplicatura parcial (Dor/Toupet); DRGE com motilidade preservada permite Nissen.
• –Indicação de esofagectomia: O discriminador é o grau IV / dolicomegaesôfago (> 10 cm de calibre ou esôfago em "sigmoide") ou falha de múltiplos tratamentos conservadores/cirúrgicos; nunca é indicada para disfagia inicial/moderada virgem de tratamento.
• –Toxina botulínica e cirurgia subsequente: O discriminador é a fibrose tecidual. O botox induz processo inflamatório na junção esofagogástrica que apaga os planos de clivagem e aumenta o risco de perfuração mucosa na miotomia posterior.