O que decide a resposta

"Queimaduras de espessura parcial são capazes de cicatrizar espontaneamente e podem, eventualmente, ser excisadas e enxertadas." A definição clássica de espessura parcial (2º grau) envolve a preservação de remanescentes epiteliais nos anexos cutâneos profundos (folículos pilosos e glândulas), o que permite reepitelização espontânea; contudo, lesões de espessura parcial profunda que demoram a cicatrizar ou evoluem com risco de sequela funcional demandam desbridamento e enxertia.

Raciocínio clínico

A avaliação da profundidade determina o prognóstico e a estratégia cirúrgica:

• –1º grau (espessura superficial): atinge apenas a epiderme, dolorosa, eritematosa, sem bolhas, cicatrização espontânea rápida em 3 a 6 dias sem cicatriz.
• –2º grau superficial (espessura parcial superficial): atinge epiderme e derme papilar, forma bolhas/flictenas, leito úmido e róseo, muito dolorosa, cicatrização espontânea em 7 a 14 dias com baixo risco de sequela.
• –2º grau profundo (espessura parcial profunda): atinge derme reticular, leito mais pálido e menos exsudativo, sensibilidade reduzida, cicatrização espontânea lenta (> 21 dias) com alto risco de fibrose e retração cicatricial — por isso frequentemente necessita de excisão cirúrgica tangencial precoce e autoenxertia.
• –3º grau (espessura total/integral): destrói toda a derme e anexos, aspecto esbranquiçado, couraça acastanhada (escara) e anestésica; não cicatriza por reepitelização (apenas por contração periférica das bordas) e obrigatoriamente requer enxertia de pele.

Por que acontece

A cicatrização espontânea depende da proliferação de ceratinócitos residuais. Nas queimaduras de espessura parcial, as porções profundas das glândulas sudoríparas, sebáceas e folículos pilosos sobrevivem e funcionam como ilhotas geradoras de novo epitélio.

Quando a queimadura atinge a espessura total, todos os anexos e terminações nervosas livres são destruídos pelo calor, gerando anestesia local e impossibilidade biológica de reepitelização central.

Conduta

Para queimaduras de espessura parcial superficial, o manejo envolve limpeza com água corrente/soro fisiológico, desbridamento de flictenas rotas e curativos com pomadas antimicrobianas tópicas (como sulfadiazina de prata 1%) ou coberturas biológicas/sintéticas não aderentes.

Para lesões de espessura parcial profunda e espessura total:

• –Indicação de desbridamento cirúrgico/excisão tangencial precoce (idealmente entre o 3º e o 5º dia pós-trauma) para remoção do tecido desvitalizado.
• –Cobertura definitiva imediata com autoenxerto de pele parcial.
• –Lesões circunferenciais de 3º grau em tronco ou extremidades com comprometimento respiratório ou vascular exigem escarotomia descompressiva de urgência à beira do leito.

Como isso cai nas provas

A classificação de queimaduras costuma ser cobrada por associação entre o grau, a camada anatômica atingida e os achados clínicos (dor, aspecto do leito e presença de flictenas). As confusões mais clássicas:

• –Queimadura de 2º grau superficial vs 2º grau profundo: a superficial é extremamente dolorosa, úmida e rósea (flictenas íntegras e leito hiperemiado); a profunda tem sensibilidade diminuída, leito pálido/manchado e tempo de cicatrização > 21 dias com indicação cirúrgica frequente.
• –Queimadura de 2º grau profundo vs 3º grau: o discriminador é a anestesia total e aspecto em couro/ressecado característicos do 3º grau (espessura total), contra a dor à pressão profunda preservada e leito com pontilhados vasculares no 2º grau profundo.