O que decide a resposta

"Descorada +++, PA = 90/62 mmHg; FC = 122 bpm, FR = 26 irpm; Sat. O2 = 93%." A paciente está em choque hipovolêmico/hemorrágico (classe III) secundário a sangramento digestivo baixo volumoso. Em qualquer hemorragia digestiva grave, a prioridade absoluta e mandatória antes de qualquer propedêutica invasiva é a estabilização hemodinâmica com oxigênio, acessos venosos calibrosos e ressuscitação volêmica; alcançada a estabilização, o exame padrão-ouro para investigar e tratar HDB é a colonoscopia.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem sangramento digestivo manifesto por sangue vermelho vivo ao toque retal sem lesão anorretal, acompanhado de repercussão sistêmica grave.

O primeiro passo diante de instabilidade nunca é o exame diagnóstico endoscópico ou cirúrgico imediato, mas sim o suporte ventilatório e a restauração da volemia.

O que elimina as outras condutas?

• –Trombose hemorroidária não justifica choque hemorrágico com confusão mental, e o toque retal já descartou patologia orificial.
• –Retossigmoidoscopia ou cintilografia imediatas são inadequadas: a paciente está instável (não tolera procedimento sem ressuscitação prévia) e a retossigmoidoscopia avalia apenas reto e sigmoide distal, sendo a colonoscopia completa o exame de escolha após preparo e estabilização.
• –Angiorressonância não tem papel na urgência da HDB instável (o exame radiológico intervencionista indicado se persistir instabilidade seria a arteriografia / angiotomografia), e infusão empírica de 5 L de cristaloides por via central contraria as diretrizes de ressuscitação hemostática.
• –Laparotomia com colectomia total é medida de exceção para sangramento maciço refratário a todas as terapias endoscópicas e angiográficas, jamais a primeira escolha diagnóstica ou terapêutica.

Por que acontece

A perda sanguínea aguda reduz o volume intravascular efetivo e o débito cardíaco, disparando resposta simpática (taquicardia de 122 bpm e vasoconstrição periférica com palidez e sudorese). Quando a perda ultrapassa os mecanismos compensatórios (acima de 30-40% da volemia), sobrevêm hipotensão arterial e hipoperfusão cerebral, manifestada por confusão mental.

Conduta

Seguir o protocolo do Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG 2023) e ASGE:

1. Ressuscitação imediata: 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G), oxigenoterapia suplementar se saturação < 95%, ressuscitação com cristaloides balanceados (alíquotas de 500-1000 mL) e concentrado de hemácias se hemoglobina < 7-8 g/dL (ou instabilidade persistente).

2. Se houver dúvida ou instabilidade grave refratária, passar sonda nasogástrica ou fazer EDA prévia para descartar HDA maciça exteriorizada como enterorragia.

3. Havendo estabilização hemodinâmica: preparo de cólon e realização de colonoscopia nas primeiras 24 horas.

4. O que NÃO fazer: submeter paciente instável a colonoscopia sem ressuscitação prévia ou indicar laparotomia sem antes tentar estabilização e investigação intervencionista.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado clássico de suporte inicial de suporte avançado de vida e conduta definitiva perfeitamente alinhada às diretrizes atuais de hemorragia digestiva baixa.

Como isso cai nas provas

• –Estável hemodinamicamente vs. Instável: o discriminador é a resposta à reposição volêmica. Se estabilizar -> colonoscopia; se permanecer instável e sangrando maciçamente -> angiotomografia / arteriografia mesentérica seletiva com embolização ou cirurgia de resgate.
• –Sangramento orificial vs. Cólon: o discriminador é o exame proctológico (inspeção anal, toque retal e anuscopia) — se ausente patologia anal, a investigação migra para o cólon/delgado.