O que decide a resposta

"No caso de tumores grandes, os pacientes podem algumas vezes apresentar compressão do nervo facial." Pela íntima proximidade anatômica dentro do meato acústico interno e no ângulo pontocerebelar, o schwannoma vestibular (que se origina na divisão vestibular do VIII par) pode, ao expandir-se além de 2 a 3 cm, comprimir estruturas adjacentes — especialmente o nervo facial (VII par) e o trigêmeo (V par).

Raciocínio clínico

O schwannoma vestibular (antigamente chamado de neurinoma do acústico) é uma neoplasia benigna originada das células de Schwann da porção vestibular do VIII par craniano.

• –Quadro clínico típico inicial: perda auditiva neurossensorial unilateral progressiva (sintoma mais comum, presente em >90% dos casos), frequentemente acompanhada de zumbido unilateral e desequilíbrio leve/vago.
• –Sintomas compressivos tardios (tumores grandes): compressão do VII par (hipoestesia ou fraqueza facial periférica), do V par (perda do reflexo córneo-palpebral e hipoestesia na face) e, em casos volumosos (>4 cm), compressão do tronco encefálico e hidrocefalia obstrutiva.
• –Diferenciais e associações: schwannomas bilaterais são patognomônicos de Neurofibromatose tipo 2 (mutação no gene NF2, merlina/schwannomina no cromossomo 22).

Por que acontece

O nervo facial (VII) e o nervo vestibulococlear (VIII) trafegam juntos pelo meato acústico interno em direção ao ângulo pontocerebelar. Embora o nervo facial seja relativamente resistente à tração lenta, o crescimento tumoral volumoso gera compressão mecânica direta e isquemia local dos fascículos motores do VII par, manifestando-se como parestesia, paresia ou espasmo hemifacial.

Conduta

O diagnóstico de escolha é a Ressonância Magnética de encéfalo e fossas posteriores com contraste (gadolínio), com cortes finos dirigidos aos meatos acústicos internos. O manejo depende do tamanho da lesão, idade e reserva auditiva (Consenso da European Association of Neuro-Oncology - EANO):

• –Tumores pequenos (<1,5 cm) e assintomáticos/pouco sintomáticos em idosos: observação com RM seriada ("wait and scan").
• –Tumores pequenos a médios (<2,5-3 cm) com crescimento ou em pacientes com contraindicação cirúrgica: radiocirurgia estereotáxica (Gamma Knife).
• –Tumores grandes (>3 cm) ou com efeito de massa/compressão de tronco/nervo facial: microcirurgia com monitorização neurofisiológica intraoperatória (via retrosigmóidea, translabiríntica ou fossa média).

Leitura crítica da questão

Questão limpa, direta e com gabarito único. Cobra anatomia clínica aplicada e a evolução topográfica das lesões do ângulo pontocerebelar.

Como isso cai nas provas

As confusões mais comuns:

• –Doença de Ménière: cursa com crises episódicas e recorrentes de vertigem rotatória verdadeira associadas a plenitude auricular e perda auditiva flutuante, enquanto o schwannoma cursa com perda auditiva neurossensorial progressiva contínua e instabilidade vaga (vertigem verdadeira é rara no schwannoma).
• –Neurofibromatose tipo 1 vs. tipo 2: a NF1 tem manchas café com leite, neurofibromas cutâneos e nódulos de Lisch; a NF2 é a responsável pelos schwannomas vestibulares bilaterais.