O que decide a resposta

"Estenose significativa da artéria coronária esquerda principal, e angina estável com doença coronariana de três vasos." A revascularização miocárdica profilática pré-operatória de rotina não reduz desfechos (ensaio CARP). A indicação de revascularizar antes de cirurgia não cardíaca segue estritamente as MESMAS indicações do contexto clínico geral independente da cirurgia: lesão de tronco de coronária esquerda (TCE) e doença triarterial grave com disfunção ventricular ou ampla área isquêmica.

Raciocínio clínico

A regra de ouro da avaliação cardiológica pré-operatória é: nunca revascularizamos o miocárdio "apenas para liberar a cirurgia eletiva".

• –Angina estável comum ou isquemia assintomática (Alternativa A) não ganham benefício prognóstico com angioplastia pré-operatória profilática.
• –Doenças cardíacas ativas/instáveis (Alternativa B), como angina instável, infarto recente e estenose aórtica grave, exigem investigação e tratamento direcionado antes de qualquer procedimento eletivo.
• –Betabloqueador crônico (Alternativa C) NUNCA deve ser suspenso no perioperatório pelo risco rebote de taquicardia, isquemia e arritmias.
• –DAPT (Alternativa D) previne trombose de stent; suspendê-la abruptamente eleva exponencialmente o risco de oclusão coronariana aguda e infarto perioperatório catastrófico.
• –A única indicação formal para revascularizar antes de cirurgia não cardíaca (Alternativa E) é quando o paciente já tem indicação clássica de revascularização por anatomia de altíssimo risco (tronco ou triarterial grave), visando sobrevida a longo prazo.

Por que acontece

O estresse cirúrgico induz pico adrenérgico, taquicardia, hipertensão e estado pró-trombótico, aumentando o consumo miocárdico de oxigênio (MVO₂). Pacientes com lesão crítica de tronco de coronária esquerda ou triarteriais extensos possuem reserva coronariana quase nula, de modo que pequenas oscilações hemodinâmicas perioperatórias levam a infarto extenso com choque cardiogênico.

Conduta

Segundo a Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória (SBC 2024 e ACC/AHA 2014/2024):

• –Em procedimentos eletivos, a indicação de cineangiocoronariografia e revascularização prévia restringe-se aos critérios clássicos: angina instável/SCA em curso, lesão de tronco de TCE ≥ 50%, ou lesão triarterial com disfunção de VE (FE < 35%).
• –Betabloqueador: MANTER em quem já usa (não suspender no dia da cirurgia). NÃO iniciar no dia da cirurgia em virgens de tratamento.
• –Stents coronarianos: aguardar no mínimo 30 dias para stent convencional (BMS) e preferencialmente 6 meses (mínimo de 3 meses se cirurgia inadiável) para stent farmacológico (DES) antes de suspender o inibidor P2Y12 para cirurgia eletiva.

Leitura crítica da questão

Questão limpa, com gabarito único e alinhada às diretrizes clássicas (ACCF/AHA) e contemporâneas (SBC 2024). O enunciado cita "pacientes portadores de stents" no início, mas cobra o conceito mais amplo de indicações de revascularização e manejo perioperatório clássico da coronariopatia.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram a avaliação cardiológica em três cenários de confusão clássicos:

• –Revascularização profilática vs. Manejo clínico otimizado: a banca tenta induzir o aluno a achar que "abrir artéria" protege no pré-operatório; o discriminador é a anatomia coronariana (só revasculariza se for TCE ou triarterial grave / angina refratária).
• –Betabloqueador crônico vs. Betabloqueador de início imediato: uso prévio sempre se MANTÉM; início de dose alta horas antes da cirurgia é PROIBIDO (aumenta risco de AVC e morte, como visto no estudo POISE).
• –Tempo de espera de Stent Farmacológico (DES) vs. Convencional (BMS): o discriminador de tempo para cirurgia eletiva segura é 30 dias para BMS e 6 meses (mínimo 3 meses em casos selecionados) para DES.