O que decide a resposta

"A biópsia hepática revela adenocarcinoma. O diagnóstico é de câncer metastático de origem desconhecida" associado a "trabalha em tempo integral e caminha cerca de oitocentos metros para ir e voltar do trabalho todos os dias". Nosso paciente tem uma neoplasia de sítio primário desconhecido (CUP) pertencente ao subgrupo desfavorável (metástases hepáticas e carcinomatose em homem) e apresenta excelente capacidade funcional (ECOG 0), o que define a indicação imediata de quimioterapia combinada empírica.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um homem de 68 anos com diagnóstico firmado de carcinoma de sítio primário desconhecido (adenocarcinoma metastático em fígado e peritônio) após tomografia de tórax, abdome e pelve que não revelou o tumor primário.

O manejo do tumor de sítio primário desconhecido divide-se em:

• –Identificar subgrupos favoráveis (15-20% dos casos): mulheres com adenocarcinoma papilar seroso peritoneal (tratam como ovário), metástase axilar isolada em mulher (trata como mama), carcinoma epidermoide em linfonodos cervicais, ou tumor de células germinativas extragonadal.
• –Subgrupo desfavorável (80-85% dos casos): homens com adenocarcinomas múltiplos em órgãos sólidos (fígado, pulmão) ou carcinomatose peritoneal. É o caso do nosso paciente.

Nesse grupo desfavorável, insistir em uma "pescaria diagnóstica" com baterias indiscriminadas de marcadores tumorais, endoscopias sem queixas gastrointestinais ou PET/TC tem rendimento diagnóstico ínfimo, não altera o sítio primário e apenas adia o início da terapia sistêmica. Como o paciente tem excelente estado geral (performance status preservado), a conduta correta é o início imediato do tratamento sistêmico paliativo.

Por que acontece

Tumores de sítio primário desconhecido possuem uma biologia agressiva em que a capacidade de disseminação metastática precoce supera o crescimento do foco primário, que frequentemente permanece microscópico ou sofre apoptose/involução. A quimioterapia combinada com esquemas empíricos (como dupleto de platina com taxano ou gencitabina) atua sobre as vias comuns dos adenocarcinomas metastáticos para controle de sintomas e ganho de sobrevida.

Conduta

Diretrizes ASCO 2023 e ESMO 2023 para Neoplasias de Sítio Primário Desconhecido:

• –Indicar quimioterapia sistêmica combinada empírica (ex.: Carboplatina + Paclitaxel ou Cisplatina + Gencitabina) para pacientes do subgrupo desfavorável com bom performance status (ECOG 0-1).
• –O que NÃO fazer: solicitar painéis amplos e cegos de marcadores tumorais séricos (CEA, CA 19-9, CA-125, CA 15-3), PET/TC ou endoscopias de rotina sem sintomas específicos orientadores, pois não modificam a sobrevida e atrasam o início do tratamento.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada às diretrizes oncológicas vigentes.

Como isso cai nas provas

As principais confusões:

• –Investigação exaustiva com marcadores tumorais séricos: O discriminador é que painéis em bloco (CEA, CA 19-9, CA-125) têm baixíssima especificidade e não fecham sítio de origem; apenas PSA (em homens) ou beta-hCG/AFP (suspeita de germinativo) têm indicação pontual.
• –Subgrupo favorável vs. desfavorável: O discriminador é a apresentação clínica — mulher com carcinomatose peritoneal e ascite recebe conduta dirigida a câncer de ovário (laparotomia/quimioterapia específica), enquanto homem com metástases hepáticas difusas recebe quimioterapia empírica de amplo espectro para grupo desfavorável.