Mulher de 55 anos é avaliada quanto a o aumento no nível de creatinina sérica. Relata hipertensão de longa data em uso regular de lisinopril (20 mg/dia). Ao exame físico: pressão arterial: 129 x 78 mmHg; frequência cardíaca: 78/min; demais sinais vitais são normais, assim como e restante do exame. Exames de sangue: creatinina: 1,4 mg/dL (era de 0,55 mg/dL há 5 meses). Taxa de filtração glomerular estimada: > 52 mL/min/1,73m². Exame de urina: gravidade específica: 1,014; pH: 5,7; não há sangue ou proteína. Relação albumina-creatinina na urina: 390 mg/g. Ultrassom: rins de tamanhos normais com ecogenicidade aumentada; não há hidronefrose ou anormalidade do sistema coletor. Considerando o caso acima exposto, assinale a alternativa que apresenta o manejo mais adequado.
A pressão arterial da paciente está controlada (129 × 78 mmHg), sem indicação de escalonamento anti-hipertensivo ou antiagregação plaquetária primária, além de não abordar a perda funcional renal em investigação.
A creatinina mais que dobrou em apenas 5 meses; postergar a reavaliação por 6 meses permitiria a progressão de uma patologia parenquimatosa tratável para dano renal irreversível.
A perda subaguda e inexplicada de filtração glomerular associada à albuminúria patológica, em paciente com rins de dimensões normais, é indicação clássica e mandatória de biópsia renal diagnóstica.
Embora a investigação sorológica e imunológica faça parte da propedêutica inicial, ela não substitui a biópsia renal, que é o exame padrão-ouro decisivo para fechar o diagnóstico etiológico e definir o tratamento.
A piora da função renal não se deve ao IECA, que já vinha em uso crônico estável; trocar o anti-hipertensivo empiricamente posterga o diagnóstico da doença renal de base.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Renal › Doença Renal Crônica
O que decide a resposta
"creatinina: 1,4 mg/dL (era de 0,55 mg/dL há 5 meses)" associada a "Relação albumina-creatinina na urina: 390 mg/g" e "rins de tamanhos normais com ecogenicidade aumentada". A perda subaguda e inexplicada de função renal com albuminúria significativa em paciente com parênquima renal de dimensões preservadas impõe a biópsia renal como procedimento decisivo para elucidar a etiologia e definir o tratamento específico.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta elevação substancial de creatinina sérica em curto intervalo de tempo (mais que dobrou o valor basal em 5 meses), configurando perda funcional renal subaguda acompanhada de macroalbuminúria (ACR > 300 mg/g).
O que mais poderia ser? Nefroesclerose hipertensiva clássica tem evolução lenta e insidiosa ao longo de anos, não justificando deterioração tão acelerada em paciente com níveis pressóricos controlados (129 × 78 mmHg). Efeito hemodinâmico adverso do IECA ocorre logo no início ou aumento da dose, e não após meses de uso crônico e estável. Causa pós-renal obstrutiva foi formalmente afastada pelo ultrassom, que não evidenciou hidronefrose.
Como a ultrassonografia revelou rins de tamanho normal com ecogenicidade aumentada, sabemos que o parênquima ainda é viável e passível de intervenção terapêutica. A histopatologia renal é indispensável para diagnosticar glomerulopatias primárias ou secundárias e nefrites túbulo-intersticiais ativas antes que evoluam para fibrose irreversível.
Por que acontece
A perda funcional rápida associada à albuminúria reflete inflamação e lesão glomerular ou túbulo-intersticial em atividade. O aumento da ecogenicidade ao ultrassom com preservação do comprimento renal sinaliza processo parenquimatoso agudo/subagudo ativo, momento em que o parênquima ainda responde ao tratamento direcionado.
Conduta
Indicação formal de biópsia renal percutânea guiada por ultrassonografia, conforme os critérios de propedêutica nefrológica do KDIGO e da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN).
Para realizar o procedimento com segurança, avaliam-se previamente coagulograma, contagem de plaquetas e mantém-se o controle da pressão arterial.
O que NÃO fazer: não se deve adotar conduta expectante protelando a reavaliação nem alterar medicações empiricamente, sob risco de atrasar o diagnóstico de doenças potencialmente graves e tratáveis (como vasculites ou glomerulonefrites rapidamente progressivas).
Como isso cai nas provas
Costuma aparecer avaliando as indicações e contraindicações formais de biópsia renal. Confusões frequentes:
- –Doença renal crônica avançada/terminal: rins atróficos (geralmente < 8,5 cm) e com perda da diferenciação corticomedular contraindicam a biópsia pelo alto risco de sangramento e ausência de benefício terapêutico. O discriminador aqui é o parênquima renal de tamanho normal.
- –Piora de função renal por IECA/BRA: elevação esperada de até 30% da creatinina ocorre nos primeiros 7 a 14 dias após introdução ou titulação de dose. O discriminador é o uso crônico prévio e a creatinina que mais que dobrou em 5 meses.
Para memorizar
- –Perda subaguda/rápida inexplicada de função renal + albuminúria = indicação de biópsia renal
- –Rins de tamanho normal ao ultrassom = parênquima viável para biópsia
- –Rins atróficos (< 8,5 cm) contraindicam biópsia renal (futilidade e risco hemorrágico)
- –Nefroesclerose hipertensiva é doença de evolução crônica e lenta, não subaguda em 5 meses
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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