O que decide a resposta

"Aldosterona aleatória de 55 pmol/L (normal: 100 a 850); atividade da renina plasmática de 0,1 pmol/mL/h (normal: 0,5 a 3,5)." O achado laboratorial de hipertensão arterial resistente com renina suprimida e aldosterona também suprimida define o padrão de pseudohiperaldosteronismo (ou hipertensão com aldosterona baixa e renina baixa), apontando diretamente para o excesso de outro esteroide com ação mineralocorticoide, sendo o hipercortisolismo da síndrome de Cushing a etiologia mais prevalente no adulto.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta hipertensão grave e resistente com perfil laboratorial de renina baixa e aldosterona baixa. O raciocínio diferencial divide-se pelo eixo renina-angiotensina-aldosterona:

• –Renina alta + Aldosterona alta: Hipertensão renovascular ou tumores secretores de renina.
• –Renina baixa + Aldosterona alta: Hiperaldosteronismo primário (síndrome de Conn ou hiperplasia adrenal bilateral).
• –Renina baixa + Aldosterona baixa: Excesso de glicocorticoides (síndrome de Cushing), ingestão de alcaçuz (inibição da 11β-HSD2), síndrome de Liddle ou formas congênitas tardias (deficiência de 11β-hidroxilase ou 17α-hidroxilase).

A síndrome de Conn e a hipertensão renovascular são descartadas imediatamente pela aldosterona baixa. A hiperplasia adrenal congênita manifesta-se tipicamente na infância/adolescência com distúrbios de diferenciação sexual ou perda salina (deficiência de 21-hidroxilase). Portanto, no adulto de 55 anos, a síndrome de Cushing é a principal causa desse padrão laboratorial.

Por que acontece

Em concentrações fisiológicas, o cortisol é convertido a cortisona pela enzima 11β-hidroxiesteroide desidrogenase tipo 2 (11β-HSD2) no túbulo renal para não ativar o receptor mineralocorticoide (MR). Na síndrome de Cushing, o excesso maciço de cortisol satura essa enzima; o cortisol liga-se diretamente aos receptores de mineralocorticoide, promovendo retenção de sódio e expansão volêmica, o que suprime fisiologicamente a secreção de renina pelo aparelho justaglomerular e, consequentemente, a produção de aldosterona pela zona glomerulosa.

Conduta

A investigação diagnóstica de hipercortisolismo (conforme diretrizes da Endocrine Society) deve iniciar com testes de triagem: teste de supressão com 1 mg de dexametasona overnight (cortisol sérico matinal > 1,8 mcg/dL pós-dexametasona é positivo), cortisol livre urinário de 24 horas (ao menos 2 amostras) ou cortisol salivar noturno (às 23h). Não se deve solicitar imagem de adrenais ou hipófise antes de confirmar laboratorialmente a síndrome de Cushing e dosar o ACTH plasmático para definir se a etiologia é ACTH-dependente ou ACTH-independente.

Leitura crítica da questão

A questão é conceitualmente limpa e bem construída, cobrando o reconhecimento laboratorial do pseudohiperaldosteronismo. A alternativa E ("síndrome do excesso de mineralocorticoides", ou excesso aparente de mineralocorticoides - SAME) descreve um defeito genético raro da 11β-HSD2 com quadro clínico manifesto já na infância (retardo de crescimento, hipocalemia grave e nefrocalcinose), tornando a síndrome de Cushing a resposta clinicamente provável para o paciente de 55 anos.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado como interpretação do painel hormonal da hipertensão secundária. Três diferenciais clássicos:

• –Hiperaldosteronismo primário (Síndrome de Conn): Renina suprimida (< 0,5 ou indetectável), mas aldosterona elevada (> 15-20 ng/dL ou relação Aldosterona/Renina > 30).
• –Hipertensão Renovascular: Renina elevada e aldosterona elevada (hiperaldosteronismo secundário à hipoperfusão renal).
• –Síndrome de Liddle: Também cursa com renina baixa e aldosterona baixa, mas decorre de mutação com ganho de função no canal ENaC, manifestando-se classicamente em crianças/adultos jovens com história familiar autossômica dominante.