Homem de 48 anos com paraplegia e uso prolongado de cateter suprapúbico é hospitalizado com quadro de febre e queda do estado geral há 2 dias. Ele já teve múltiplas infecções do trato urinário (ITUs) e é colonizado por organismos gram-negativos multirresistentes. O exame de urina mostra Escherichia coli resistente a carbapenêmicos (ERC). O rastreamento para bactérias resistentes é positivo para Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenem e negativo para metalo-β- lactamase de Nova Delhi. Nessa situação, é correto afirmar que:
A ceftazidima-avibactam é ativa contra enterobactérias produtoras de serino-carbapenemases (KPC) e OXA-48. Como o teste descartou metalobetalactamase (NDM), ela é a melhor opção terapêutica disponível.
Ao contrário da polimixina B, a colistina (administrada como o pró-fármaco colistimetato de sódio) é convertida e excretada ativamente pelos rins, atingindo níveis urinários adequados, podendo ser utilizada no trato urinário se necessário.
A colistina é historicamente associada a uma taxa maior de nefrotoxicidade e instabilidade farmacocinética do que a polimixina B, e não o inverso.
A polimixina B apresenta farmacocinética sérica mais previsível e estável que o colistimetato de sódio (colistina), sendo amplamente utilizada para infecções sistêmicas por bacilos gram-negativos multirresistentes (embora tenha baixa excreção urinária).
A tigeciclina tem um volume de distribuição muito amplo e níveis séricos muito baixos, estando formalmente contraindicada em monoterapia para infecções da corrente sanguínea e do trato urinário.
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Comentário
Clínica Médica › Infecção do Trato Urinário › Pielonefrite e ITU Complicada
O que decide a resposta
"O exame de urina mostra Escherichia coli resistente a carbapenêmicos (ERC)" associado a "negativo para metalo-β-lactamase de Nova Delhi". A presença de uma enterobactéria produtora de carbapenemase com exclusão de metalobetalactamase (NDM) aponta para produção de serino-carbapenemase (como KPC) ou OXA-48, perfil no qual a ceftazidima-avibactam é a terapia de primeira linha.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma infecção do trato urinário complicada (febre, queda do estado geral, cateter suprapúbico de longa permanência) causada por Escherichia coli resistente a carbapenêmicos (ERC).
Ao abordar bacilos gram-negativos resistentes a carbapenêmicos, o mecanismo de resistência dita a escolha antimicrobiana:
- –Se for serino-carbapenemase (KPC) ou OXA-48: ceftazidima-avibactam tem excelente atividade clínica e menor toxicidade que os esquemas antigos baseados em polimixinas.
- –Se for metalobetalactamase (NDM, VIM, IMP): ceftazidima-avibactam isolada não funciona (necessitaria de aztreonam associado ou cefiderocol).
Como o enunciado descartou NDM ("negativo para metalo-β-lactamase de Nova Delhi"), ceftazidima-avibactam torna-se a opção padrão-ouro. As polimixinas e a tigeciclina passam a ser opções de exceção ou resgate.
Por que acontece
O avibactam é um inibidor não-β-lactâmico de β-lactamases que inativa eficientemente enzimas da classe A (como KPC), classe C (AmpC) e algumas da classe D (OXA-48), restaurando a ação da ceftazidima. Ele não possui afinidade por enzimas da classe B (metalo-β-lactamases como a NDM), que dependem de íons zinco para hidrolisar o anel β-lactâmico.
Conduta
Diretriz IDSA 2023 / SBI 2022 para tratamento de infecções por Enterobacterales resistentes a carbapenêmicos: Ceftazidima-avibactam 2,5 g IV a cada 8 horas (ajustado para a função renal) por 7 a 14 dias para ITU complicada/pielonefrite.
O que NÃO fazer: Não utilizar tigeciclina para infecções do trato urinário ou bacteremias primárias (apresenta baixíssima concentração sérica e urinária, com volume de distribuição muito elevado) e evitar monoterapia com polimixinas devido à alta taxa de nefrotoxicidade e desfechos clínicos inferiores.
Leitura crítica da questão
Gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes atuais de manejo de germes multirresistentes. A questão aborda de forma precisa a farmacologia aplicada dos novos betalactâmicos com inibidores e as limitações das drogas clássicas de resgate (polimixinas e tigeciclina).
Como isso cai nas provas
Nas questões de ITU complicada e sepse urinária, o foco divide-se entre manejo de cateter/desobstrução e escolha antimicrobiana em germes multirresistentes.
Principais confusões conceituais:
- –Polimixina B vs. Colistina (Polimixina E) na ITU: a colistina é eliminada por via renal na forma ativa (metabólito do CMS), sendo a polimixina preferível para o trato urinário, enquanto a polimixina B tem depuração não renal e baixa concentração urinária.
- –KPC vs. NDM: KPC responde a Ceftazidima-avibactam em monoterapia; NDM exige Ceftazidima-avibactam + Aztreonam ou Cefiderocol.
- –Tigeciclina em ITU / Bacteremia: atinge concentrações teciduais altas (bom para pele/partes moles e intra-abdominal), mas níveis séricos e urinários desprezíveis, sendo contraindicada em infecção urinária e bacteremia primária.
Para memorizar
- –Enterobactéria resistente a carbapenêmico sem NDM (ex.: KPC) = Ceftazidima-avibactam é 1ª linha
- –Tigeciclina: NÃO usar em ITU nem em corrente sanguínea (baixo nível sérico/urinário)
- –Colistina (Polimixina E): excreção renal ativa (mais nefrotóxica, porém atinge urina)
- –Polimixina B: eliminação não renal (menos nefrotóxica que colistina, porém atinge níveis urinários ruins)
- –Febre + cateter suprapúbico = ITU complicada, colher urocultura e iniciar terapia direcionada ao perfil prévio/local
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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