O que decide a resposta

"A biópsia renal mostra nefropatia membranosa com coloração negativa para o antígeno do receptor de fosfolipase A2" associada a "homem de 69 anos" e "tabagismo de 45 maços-ano, mas parou há 2 anos". A ausência de PLA2R na nefropatia membranosa aponta fortemente para causa secundária (neoplasias sólidas), e a carga tabágica pesada somada à faixa etária direciona a busca imediatamente para neoplasia pulmonar por meio de tomografia de tórax.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta síndrome nefrótica clássica (edema, hipoalbuminemia de 2,9 g/dL, hipercolesterolemia de 311 mg/dL e proteinúria de 6.300 mg/24h) com diagnóstico histopatológico de nefropatia membranosa.

Enquanto 70 a 80% das nefropatias membranosas primárias (idiopáticas) são PLA2R-positivas, a negatividade para o PLA2R obriga a investigação ativa de causas secundárias: neoplasias de órgãos sólidos, lúpus eritematoso sistêmico, hepatites B e C, ou uso de fármacos.

O paciente já realizou colonoscopia de rastreamento normal há 1 ano (afastando tumor colorretal recente) e não faz uso de medicações. Por preencher critérios de alto risco para neoplasia pulmonar (69 anos, 45 maços-ano de tabagismo e cessação há menos de 15 anos), a investigação de neoplasia oculta deve focar o parênquima pulmonar com tomografia de tórax.

Por que acontece

Na nefropatia membranosa secundária a neoplasias (como carcinoma pulmonar), antígenos tumorais circulantes ou imunocomplexos tumorais depositam-se no espaço subepitelial da membrana basal glomerular. Isso ativa a cascata do complemento contra os podócitos sem a presença do anticorpo contra o receptor podocitário fisiológico (PLA2R), resultando em imunofluorescência negativa para este antígeno específico.

Conduta

Segundo as diretrizes de glomerulopatias do KDIGO 2021 e os critérios de rastreamento oncológico (como USPSTF), pacientes idosos com nefropatia membranosa PLA2R-negativa devem ser submetidos a rastreamento abrangente de neoplasias sólidas direcionado aos fatores de risco individuais. Para um paciente com > 20 maços-ano e cessação nos últimos 15 anos, a tomografia de tórax sem contraste (baixa dose) é a conduta indicada. Não se deve iniciar imunossupressão empírica antes de descartar malignidade oculta, pois a imunossupressão pode acelerar a progressão neoplásica e o tratamento do tumor de base costuma remitir a síndrome nefrótica.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada às recomendações atuais. A questão constrói de forma elegante a necessidade de rastreio secundário ao fornecer ativamente a colonoscopia recente normal, afunilando a principal suspeita para neoplasia pulmonar pelo histórico tabágico do paciente.

Como isso cai nas provas

A nefropatia membranosa costuma ser cobrada associando seu padrão histológico a etiologias específicas ou complicações trombóticas. As principais confusões:

• –Nefropatia membranosa primária vs. secundária: o discriminador é a positividade do anticorpo anti-PLA2R sérico/tecidual (presente na primária; ausente na secundária, que exige busca por tumores, infecções ou lúpus).
• –Trombose de veia renal vs. neoplasia oculta: embora a membranosa seja a principal causa de trombose de veia renal, a pesquisa vascular só se justifica diante de piora aguda de função renal, dor em flanco ou hematúria macroscópica, e não como teste de triagem etiológica inicial.