Em 1992, Dahlgren e Whitehead sistematizaram o con ‐ junto de determinações do processo saúde/doença ou saúde/adoecimento a partir do paradigma da promoção da saúde e, no caso brasileiro, associada à perspectiva da mudança social e da redução das iniquidades. Consi ‐ derando o caso de AJM, gênero masculino, ajudante de pedreiro, 65 anos de idade, recentemente diagnosticado com Hipertensão Arterial Sistêmica – HAS, dentro da perspectiva dos determinantes sociais do processo saú ‐ de/doença e de acordo com as estratégias do Sistema Único de Saúde – SUS para o cuidado da pessoa com doença crônica, é correto afirmar que
O estilo de vida compõe os determinantes proximais (individuais), e não distais. Além disso, a alternativa comete o erro de romantizar o trabalho braçal pesado na terceira idade como se fosse garantia de envelhecimento saudável.
Reconhece que a posição socioeconômica e a ocupação em condições insalubres aos 65 anos expõem o paciente a estresse, restrições alimentares e barreiras de acesso que agravam o curso da hipertensão arterial.
As condições de trabalho pertencem à camada intermediária (condições de vida e trabalho), não distal. Ademais, incentivar a manutenção de esforço físico excessivo e insalubre não é recomendação médica para o controle da HAS.
As determinantes sociais e as vulnerabilidades do território fazem parte essencial do planejamento do Projeto Terapêutico Singular (PTS) e da prática da Atenção Primária à Saúde.
Os serviços de saúde da APS não possuem governabilidade para intervir de forma direta e isolada nos determinantes macroestruturais e políticos (distais), os quais exigem políticas públicas intersetoriais de Estado.
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Comentário
Medicina Preventiva › Atenção Primária à Saúde › Determinantes Sociais e Modelos Teóricos em Saúde
O que decide a resposta
"AJM, gênero masculino, ajudante de pedreiro, 65 anos de idade, recentemente diagnosticado com Hipertensão Arterial Sistêmica – HAS". No modelo de Dahlgren e Whitehead, a posição socioeconômica e a inserção laboral determinam as exposições intermediárias e proximais (trabalho braçal extenuante na terceira idade, dieta inadequada, barreiras de acesso), impactando diretamente o controle da doença crônica.
Raciocínio clínico
O modelo de Dahlgren e Whitehead organiza os Determinantes Sociais da Saúde (DSS) em camadas concêntricas:
- –Camada proximal: fatores biológicos (idade, sexo, genética) e comportamentos/estilos de vida individuais.
- –Camada intermediária: redes sociais e comunitárias, somadas às condições de vida e trabalho (ambiente laboral, habitação, acesso a alimentos de qualidade e serviços de saúde).
- –Camada distal (macrodeterminantes): condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais.
Ao avaliar nosso paciente, não podemos romantizar o trabalho pesado de ajudante de pedreiro aos 65 anos como "estilo de vida ativo protetor". A vulnerabilidade social impõe estresse físico, limitações financeiras para alimentação balanceada e dificuldades no acesso regular à Unidade Básica de Saúde, fatores que atuam em sinergia para descompensar a hipertensão. O Projeto Terapêutico Singular (PTS) deve obrigatoriamente incorporar esse contexto social e traçar planos realistas de cuidado compartilhado.
Por que acontece
As iniquidades sociais determinam o gradiente de saúde: indivíduos em maior vulnerabilidade socioeconômica acumulam maior carga de estresse alostático crônico, menor acesso a alimentos in natura e maiores barreiras para acompanhamento longitudinal, o que eleva a prevalência e a gravidade de desfechos cardiovasculares.
Conduta
Na Atenção Primária à Saúde (Caderno de Atenção Básica nº 37 do Ministério da Saúde / Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2020):
- –Elaboração de Projeto Terapêutico Singular (PTS) centrado na pessoa, adaptando metas pressóricas e terapêutica à rotina laboral do paciente.
- –Prescrição de anti-hipertensivos disponíveis no Componente Básico da Assistência Farmacêutica / Farmácia Popular (ex.: IECA/BRA + tiazídico ou BCC em tomada única diária para facilitar adesão).
- –Orientação dietética exequível à realidade financeira, sem prescrições impraticáveis.
- –O que NÃO fazer: culpar o paciente por "não aderir à dieta ou ao repouso", desconsiderando a necessidade de subsistência e a falta de aposentadoria/rede de seguridade social.
Leitura crítica da questão
Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e fundamentação teórica sólida no modelo clássico de determinantes sociais da OMS/Dahlgren-Whitehead.
Como isso cai nas provas
Nas provas, costuma aparecer sob a forma de análise de caso clínico com classificação das camadas do modelo ou crítica à culpabilização da vítima.
- –Confusão frequente: Classificação dos níveis de Dahlgren e Whitehead. Discriminador: Estilo de vida é determinante PROXIMAL (camada interna); condições de trabalho, habitação e saneamento são determinantes INTERMEDIÁRIOS; fatores macroeconômicos e políticas públicas são determinantes DISTAIS.
Para memorizar
- –Modelo de Dahlgren e Whitehead:
• Proximal: biologia + estilo de vida individual (tabagismo, dieta).
• Intermediário: redes de apoio + condições de vida e trabalho (ambiente laboral, moradia, acesso ao SUS).
• Distal: macrocondições socioeconômicas, culturais e políticas gerais.
- –Atenção Primária: o cuidado à doença crônica exige abordagem biopsicossocial via PTS, nunca culpabilização individual.
- –Trabalho braçal exaustivo na terceira idade representa vulnerabilidade social e risco à saúde, não "envelhecimento ativo saudável".
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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