Com o aumento da participação da mulher nas diversas atividades, a maternidade está sendo postergada para idades mais avançadas. Muitos casais nessas situações vêm uma dificuldade maior na concepção. Como se poderia avaliar a reserva folicular ovariana por meio de dosagem hormonal?
A dosagem de progesterona no 21º ao 23º dia (fase lútea média) é o exame padrão para confirmar se houve ovulação no ciclo, não para quantificar reserva ovariana.
O FSH dosado no início da fase folicular (idealmente no 3º dia do ciclo) avalia a reserva ovariana; valores elevados indicam menor estoque folicular devido à perda do feedback negativo.
A dosagem de estrogênios no 14º dia reflete a maturação folicular pré-ovulatória imediata, não servindo para estimar a quantidade total de folículos remanescentes.
A dosagem de androgênios é utilizada na investigação de causas de anovulação crônica por hiperandrogenismo (como na SOP), sem relação com o pool de reserva folicular.
A dosagem de FSH e LH no 14º dia detecta o pico gonadotrófico desencadeador da ovulação, sendo inadequada para avaliação de reserva ovariana.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Infertilidade Conjugal › Investigação do Casal Infértil
O que decide a resposta
"Como se poderia avaliar a reserva folicular ovariana por meio de dosagem hormonal?" A dosagem hormonal clássica da reserva ovariana é feita pelo FSH basal no início da fase folicular (entre o 2º e o 5º dia, classicamente no 3º dia do ciclo). Níveis elevados (> 10-15 UI/L) revelam falência do feedback inibitório e perda de reserva.
Raciocínio clínico
Na propedêutica do casal infértil, devemos separar duas perguntas bem diferentes: "a mulher ovula?" versus "quanto resta da reserva folicular?".
- –Para saber se ela ovulou: dosamos a progesterona na fase lútea média (21º ao 23º dia em ciclos de 28 dias).
- –Para avaliar a reserva ovariana: precisamos avaliar marcadores basais. Os hormonais são o FSH basal (3º dia do ciclo, associado ao estradiol) e o Hormônio Antimulleriano (AMH, que pode ser dosado em qualquer fase).
- –Dosagens hormonais no meio do ciclo (14º dia) avaliam o pico ovulatório de LH/FSH e a resposta estrogênica pré-ovulatória, não a quantidade residual de folículos.
Por que acontece
Conforme o número de folículos ovarianos cai com a idade, diminui a produção ovariana de inibina B e de estradiol na fase folicular precoce. Sem o freio inibitório sobre a adeno-hipófise, a secreção basal de FSH sobe no início do ciclo para tentar recrutar folículos remanescentes.
Conduta
Segundo a FEBRASGO e a ASRM (American Society for Reproductive Medicine), a avaliação padrão da reserva ovariana envolve:
1. Hormônio Antimulleriano (AMH): padrão hormonal atual pela menor variabilidade ao longo do ciclo.
2. Contagem de Folículos Antrais (CFA): ultrassonografia transvaginal entre o 2º e o 5º dia do ciclo.
3. FSH basal + Estradiol (E2) no 2º ao 4º dia (clássico 3º dia): teste hormonal tradicional.
O que NÃO fazer: Não dosar progesterona na fase folicular para avaliar reserva, e nunca dosar FSH no meio do ciclo para estimar pool ovariano, pois o pico ovulatório fisiológico inviabiliza a análise.
Leitura crítica da questão
Gabarito único, direto e correto. Embora na prática contemporânea o Hormônio Antimulleriano e a Contagem de Folículos Antrais sejam os marcadores mais sensíveis e utilizados, o FSH no 3º dia do ciclo continua sendo o conceito de base cobrado nas provas quando se analisa a fase inicial do ciclo.
Como isso cai nas provas
O tema costuma ser cobrado contrapondo a investigação do fator ovulatório à avaliação da reserva. Duas confusões clássicas:
- –Avaliação de Ovulação vs. Avaliação de Reserva: o discriminador é o momento do ciclo. Progesterona no 21º-23º dia confirma ovulação; FSH no 3º dia ou AMH quantifica o estoque folicular.
- –FSH basal (3º dia) vs. Pico de FSH/LH (14º dia): o discriminador é a finalidade. No 3º dia mede-se o feedback basal (reserva); no 14º dia mede-se o gatilho da ovulação.
Para memorizar
- –Reserva ovariana hormonal clássica: FSH basal (3º dia do ciclo) + Estradiol
- –Marcador moderno de reserva ovariana: Hormônio Antimulleriano (AMH) + Contagem de Folículos Antrais (CFA)
- –Progesterona no 21º-23º dia: confirma se houve ovulação (fase lútea média)
- –Dosagens no 14º dia: identificam pico ovulatório, não medem reserva
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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