O que decide a resposta

"Se a hipertensão surgir na segunda metade da gestação e mesmo sem apresentar proteinúria, poderá ser considerada pré-eclâmptica, caso apresente alguns sinais ou sintomas de gravidade da doença." Este trecho resume a modernização dos critérios diagnósticos da pré-eclâmpsia (ACOG e FEBRASGO): a proteinúria deixou de ser obrigatória quando há disfunção de órgão-alvo ou sofrimento fetal associado.

Raciocínio clínico

A definição clássica de pré-eclâmpsia exigia hipertensão após 20 semanas de gestação + proteinúria significativa (≥ 300 mg/24h ou relação proteinúria/creatininúria ≥ 0,3).

Contudo, se a gestante desenvolver hipertensão arterial de início recente após 20 semanas de gestação sem proteinúria, fecha-se o diagnóstico de pré-eclâmpsia se houver qualquer um dos seguintes critérios de disfunção de órgão-alvo:

• –Plaquetopenia (< 100.000/mm³);
• –Insuficiência renal (creatinina sérica > 1,1 mg/dL ou duplicação do valor basal);
• –Disfunção hepática (transaminases elevadas ao dobro do valor de referência, dor em hipocôndrio direito ou epigástrio);
• –Edema agudo de pulmão;
• –Sintomas visuais ou neurológicos (escotomas, cefaleia refratária, hiperreflexia).

Por que acontece

A pré-eclâmpsia decorre de uma falha na segunda onda de invasão trofoblástica das artérias espiraladas uterinas (entre 16 e 20 semanas). A hipóxia placentária resultante libera fatores antiangiogênicos na circulação materna, gerando disfunção endotelial sistêmica; assim, a lesão endotelial pode acometer primariamente o leito vascular hepático, cerebral ou hematológico antes mesmo de causar proteinúria glomerular evidente.

Conduta

Diante de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, a conduta baseia-se nas diretrizes da FEBRASGO e ACOG:

• –Prevenção de eclâmpsia: sulfato de magnésio imediatamente (esquema de Pritchard ou Zuspan; ataque de 4 g IV seguido de manutenção), mantido durante o parto e por 24 horas pós-parto;
• –Controle pressórico na crise hipertensiva (PA ≥ 160/110 mmHg): hidralazina IV (5 mg a cada 20 min) ou labetalol IV ou nifedipino oral de ação rápida (10 mg), visando PA entre 140-150 / 90-100 mmHg;
• –Resolução da gestação: é o tratamento definitivo. Se ≥ 34 semanas com sinais de gravidade/deterioração, indica-se a interrupção da gestação após estabilização materna. Se < 34 semanas e estável, considerar corticoterapia para maturação pulmonar sob vigilância intensiva. O que NÃO fazer: diuréticos e restrição de sódio (agravam a hipovolemia relativa).

Leitura crítica da questão

Questão limpa e conceitual: gabarito único, enunciado direto e conduta perfeitamente alinhada com os consensos modernos de obstetrícia (FEBRASGO/ACOG).

Como isso cai nas provas

Os temas se confundem em três pontos fundamentais:

• –Hipertensão Gestacional vs. Pré-eclâmpsia: a hipertensão gestacional surge após a 20ª semana, mas NÃO apresenta proteinúria nem sinais de disfunção de órgão-alvo.
• –Hipertensão Arterial Crônica (HAC) vs. Hipertensão Gestacional: o discriminador é a idade gestacional. HAC surge antes de 20 semanas ou persiste após 12 semanas pós-parto; a gestacional surge após 20 semanas e normaliza no puerpério.
• –Hipertensão do Avental Branco vs. Hipertensão Verdadeira: a do avental branco apresenta PA elevada apenas no consultório, com MAPA ou MRPA normais.