O que decide a resposta

"Gestante com 35 semanas (...) queixa de cefaleia intensa há 8 horas e alterações visuais. (...) PA, que estava 170 x 120 mmHg." O quadro define pré-eclâmpsia com sinais de gravidade (iminência de eclâmpsia) e crise hipertensiva; a conduta mandatória inicial e prioritária é a prevenção de convulsões com sulfato de magnésio associada à avaliação do bem-estar materno-fetal, antes de qualquer decisão sobre a via de parto.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche critérios indiscutíveis de gravidade: PA sistólica ≥ 160 mmHg, PA diastólica ≥ 110 mmHg e sintomas neurológicos francos (cefaleia refratária e escotomas/alterações visuais).

O que fazer primeiro?

• –Eclâmpsia iminente mata por acidente vascular hemorrágico ou convulsão com hipóxia e aspiração. O sulfato de magnésio reduz o risco de convulsão em mais de 50% e diminui a mortalidade materna.
• –Por que não indicar cesárea imediata (Alternativa A)? Porque a paciente está instável; primeiro estabilizamos (sulfato de magnésio + anti-hipertensivo), avaliamos a vitalidade fetal e o colo uterino. Pré-eclâmpsia grave não é indicação mandatória de cesárea.
• –Por que não corticoide para maturação pulmonar (Alternativa E)? A paciente está com 35 semanas; o benefício clássico de corticoide antenatal vai até 34 semanas (ou até 36 semanas e 6 dias em situações selecionadas de prematuridade tardia sem instabilidade materna aguda que exija resolução rápida).
• –Por que a Alternativa D é a melhor resposta? Ela contempla a neuroproteção materna e a vigilância fetal no momento da chegada.

Por que acontece

A disfunção endotelial sistêmica e o desbalanço entre fatores angiogênicos/antiangiogênicos provocam vasoespasmo cerebral e perda da autorregulação do fluxo sanguíneo encefálico, gerando edema vasogênico (mecanismo semelhante à Síndrome da Encefalopatia Posterior Reversível - PRES), manifestado por cefaleia intensa e escotomas visuais.

Conduta

Segundo a FEBRASGO (2023) e o Ministério da Saúde:

1. Sulfato de magnésio (esquema de Pritchard: 4 g IV + 10 g IM na dose de ataque, e 5 g IM a cada 4 horas na manutenção; ou esquema de Zuspan: 4 g IV lento na dose de ataque e 1 a 2 g/h IV em bomba na manutenção).

2. Anti-hipertensivo de ação rápida para a crise (PA ≥ 160/110 mmHg): hidralazina 5 mg IV a cada 20 minutos ou nifedipino de liberação rápida 10 a 20 mg VO, objetivando PA entre 140-150 / 90-100 mmHg.

3. Avaliação da vitalidade fetal (cardiotocografia / perfil biofísico).

4. Programação do parto após estabilização materna, já que a idade gestacional é ≥ 34 semanas.

O que NÃO fazer: não encaminhar diretamente para cesariana de emergência sem sulfatação e controle pressórico prévios.

Leitura crítica da questão

A alternativa C cita "administrar hidralazina como primeira medida", o que gera dúvida clínica real, pois o controle da crise hipertensiva e a sulfatação devem ser feitos concomitantemente no pronto-atendimento. Contudo, em questões de residência médica sobre iminência de eclâmpsia, o sulfato de magnésio é invariavelmente consagrado como a intervenção prioritária de neuroproteção, associada à avaliação fetal (Alternativa D). Além disso, a via de parto é obstétrica, tornando a alternativa A incorreta.

Como isso cai nas provas

O foco quase sempre é o reconhecimento dos sinais de gravidade e o manejo do sulfato de magnésio.

Confusões clássicas:

• –Indicação de parto vs. Indicação de cesárea: pré-eclâmpsia grave com ≥ 34 semanas indica resolução da gestação após estabilização, mas NÃO impõe cesárea (o parto vaginal pode e deve ser tentado se as condições fetais e do colo permitirem).
• –Tratamento de crise vs. Prevenção de convulsão: anti-hipertensivo (hidralazina/nifedipino) trata a PA elevada; sulfato de magnésio previne eclâmpsia. Ambos são essenciais, mas a presença de pródromos neurológicos torna a sulfatação indispensável.