O que decide a resposta

"A mãe percebe movimentos e posições e oferece a ida ao banheiro, mas a criança recusa" associado a "palpa-se o colo à esquerda" e "fezes endurecidas, com esforço" há 2 meses. A postura de retenção ativa (manobra de contenção fecal) em pré-escolar, associada à massa fecal palpável e fezes endurecidas por mais de 1 mês, fecha os critérios de Roma IV para constipação funcional. O tratamento exige desimpactação com polietilenoglicol (PEG) 1 a 1,5 g/kg/dia por 3 a 6 dias, seguida de manutenção com PEG (~0,5 g/kg/dia) por no mínimo 2 a 3 meses.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche critérios clínicos clássicos de constipação funcional: menos de 3 evacuações por semana, evacuação dolorosa/com esforço, comportamento retentivo e fezes palpáveis no trajeto do cólon.

O que mais poderia ser descartado?

• –Doença de Hirschsprung (megacólon congênito): costuma cursar com eliminação tardia de mecônio (> 48h de vida), ampola retal vazia e toque retal com eliminação explosiva de fezes/gases. Aqui, o início aos 4 anos associado a comportamento retentivo voluntário afasta o quadro congênito.
• –Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV): manifesta-se predominantemente no primeiro ano de vida com proctocolite/diarreia com sangue ou eczema, e não como constipação isolada aos 4 anos.
• –Erro alimentar isolado: a dieta inadequada (excesso de leite, falta de fibras) é o gatilho, mas a presença de impactação e comportamento retentivo exige farmacoterapia, e não apenas ajuste de cardápio.

Por que acontece

A evacuação de fezes ressecadas causa dor; em resposta, a criança contrai ativamente o assoalho pélvico e os glúteos para adiar a evacuação (comportamento retentivo). O reto acomoda o bolo fecal, que sofre mais reabsorção de água, tornando o fecaloma maior e mais rígido, perpetuando o ciclo de dor-retenção-endurecimento.

Conduta

Segundo o consenso conjunto ESPGHAN/NASPGHAN e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):

1. Desimpactação fecal: Polietilenoglicol (PEG 4000 ou 3350) sem eletrólitos na dose de 1 a 1,5 g/kg/dia por 3 a 6 dias consecutivos (via oral).

2. Fase de manutenção: PEG na dose de 0,4 a 0,8 g/kg/dia (habitualmente 0,5 g/kg/dia), mantido por tempo prolongado (mínimo de 2 meses, frequentemente de 3 a 6 meses), até o restabelecimento do hábito intestinal regular e sem dor.

3. Medidas comportamentais e dietéticas: Treino de toalete (sentar ao vaso 5-10 minutos após as principais refeições aproveitando o reflexo gastrocólico) e aumento da ingesta de água e fibras.

O que NÃO fazer: Enema fosfatado (Fleet enema) é contraindicado em crianças pequenas pelo risco de hiperfosfatemia aguda grave, hipocalcemia e óbito; e óleo mineral não deve ser usado em crianças menores/pouco colaborativas pelo risco de broncoaspiração e pneumonia lipoídica.

Leitura crítica da questão

Questão limpa, gabarito único e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes internacionais e nacionais vigentes (ESPGHAN/NASPGHAN e SBP). A alternativa C aborda intervenções não farmacológicas corretas, mas é insuficiente como conduta inicial isolada diante de retenção fecal palpável.

Como isso cai nas provas

As principais confusões cobradas são:

• –Doença de Hirschsprung: atraso na eliminação de mecônio (> 48h de vida), baixo ganho ponderal, ampola retal vazia e eliminação explosiva ao toque retal (contra início após desmame/treinamento esfincteriano, ampola cheia de fezes volumosas e presença de retenção ativa na constipação funcional).
• –Manejo medicamentoso (PEG vs. Óleo Mineral / Enemas): o PEG é a droga de primeira escolha indiscutível para desimpactação e manutenção; o enema fosfatado é formalmente contraindicado em crianças pequenas devido à toxicidade metabólica.