O que decide a resposta

"Picos febris há 2 dias", dor com irradiação para o dorso e "cilindros leucocitários" no Urina I. A presença de cilindros leucocitários é o marcador patognomônico de acometimento do parênquima renal (tubulointersticial), o que, associado ao quadro sistêmico de febre e prostração, define infecção do trato urinário alta (pielonefrite).

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem sintomas urinários (polaciúria, urina turva com cheiro forte) com nitrito positivo, confirmando infecção do trato urinário. O passo seguinte é a topografia: alta ou baixa?

• –Cistite: daria disúria e polaciúria, mas não causa picos febris, prostração nem cilindros leucocitários.
• –Glomerulonefrite: cursaria com hematúria dismórfica, cilindros hemáticos, edema e hipertensão, não com nitrito positivo e cilindros leucocitários.
• –Urolitíase ureteral: causa dor em cólica intensa e hematúria, sem febre ou bacteriúria primária.
• –Psoíte: levaria a dor à extensão da coxa (sinal do psoas) e claudicação, sem achados urinários intrínsecos de nefrite.

A presença de febre associada a cilindros formados nos túbulos renais confirma pielonefrite aguda.

Por que acontece

Os cilindros leucocitários formam-se quando neutrófilos extravasam para a luz dos túbulos renais e são compactados na matriz de mucoproteína de Tamm-Horsfall. Como essa proteína só é secretada na alça de Henle e no túbulo distal, a presença do cilindro prova que a inflamação está ocorrendo no rim, e não na bexiga.

Conduta

Segundo o guia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP):

• –Coletar urocultura com antibiograma antes de iniciar o antimicrobiano.
• –Iniciar antibioticoterapia empírica com cobertura para enterobactérias (E. coli): por via oral se bom estado geral e sem vômitos (ex.: Cefuroxima, Cefixima ou Amoxicilina-Clavulanato) por 7 a 10 dias; ou por via parenteral (ex.: Ceftriaxone) se toxemia ou intolerância oral.
• –Solicitar ultrassonografia de rins e vias urinárias para rastreio de malformações ou complicações.
• –O que NÃO fazer: não usar nitrofurantoína ou fosfomicina (têm ação exclusiva na bexiga e não atingem níveis teciduais no parênquima renal).

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo com dados clínicos e laboratoriais clássicos, conduta e conceitos atuais.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram a diferenciação clínica/laboratorial e a conduta diagnóstica. Confusões clássicas:

• –Cistite vs. Pielonefrite: discriminador = febre alta/sintomas sistêmicos e cilindros leucocitários na pielonefrite; cistite é afebril e sem cilindrúria.
• –Glomerulonefrite vs. Pielonefrite: discriminador = cilindros hemáticos e dismorfismo eritrocitário na glomerulonefrite vs. cilindros leucocitários e bacteriúria/nitrito na pielonefrite.