Menino, 8 anos de idade, saudável e com vacinação completa segundo o calendário vacinal do PNI, estava empinando pipa em terreno baldio, descalço, cortou o pé em caco de vidro parcialmente enterrado na terra. No Pronto Atendimento, o ferimento foi lavado e suturado com 5 pontos com fio de nylon. A conduta indicada para o quadro é
O paciente não tem indicação de antibioticoterapia profilática com penicilina benzatina e já está protegido contra o tétano por ter recebido a última dose há menos de 5 anos (aos 4 anos de idade).
O soro antitetânico (SAT) não está indicado em pacientes com esquema vacinal prévio completo e imunocompetentes; a vacina também é desnecessária porque o último reforço ocorreu há menos de 5 anos.
A imunoglobulina antitetânica (IGHAT) e a vacina são indicadas em ferimentos de risco apenas para pacientes não vacinados, com vacinação incompleta (< 3 doses) ou imunodeprimidos.
Não há qualquer indicação de internação hospitalar ou de antibioticoterapia de amplo espectro venosa para um ferimento cortocontuso de partes moles sem sinais de infecção sistêmica ou sepse.
Como o paciente tem o calendário do PNI completo (último reforço aos 4 anos, portanto há 4 anos) e o ferimento foi higienizado e suturado, a conduta adequada é a observação com cuidados locais e orientação dos sinais de infecção.
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Comentário
Medicina Preventiva › Níveis de Prevenção › Imunização e Profilaxias em ferimentos
O que decide a resposta
"Menino, 8 anos de idade, saudável e com vacinação completa segundo o calendário vacinal do PNI" somado a "cortou o pé em caco de vidro parcialmente enterrado na terra". Pelo calendário do PNI, a criança com esquema completo recebeu o último reforço contra tétano (DTP) aos 4 anos de idade. A conta cronológica decide a conduta: 8 anos menos 4 anos = 4 anos desde a última dose (portanto, < 5 anos), o que dispensa vacina de reforço e dispensa imunoprofilaxia passiva (SAT ou IGHAT), mesmo em ferimento de alto risco.
Raciocínio clínico
O ferimento com caco de vidro sujo de terra é classificado como ferimento de alto risco (tetanogênico). Diante de um ferimento tetanogênico, o algoritmo de profilaxia do tétano do Ministério da Saúde exige a checagem do histórico vacinal:
- –Se vacinação completa (≥ 3 doses documentadas):
• Última dose há menos de 5 anos: nenhuma intervenção imunobiológica é necessária.
• Última dose há 5 a 10 anos: aplicar apenas 1 dose de reforço da vacina (dT/DTP), sem soro ou imunoglobulina.
• Última dose há mais de 10 anos: aplicar 1 dose de reforço da vacina (SAT/IGHAT só entra se o paciente for imunodeprimido).
Nosso paciente tomou o 2º reforço aos 4 anos, logo está protegido há apenas 4 anos. Além disso, não há indicação de antibioticoterapia sistêmica ou profilática empírica para ferimento perfurocortante limpo e adequadamente debridado/lavado. A conduta correta restringe-se a cuidados locais e orientações de sinais de alarme.
Por que acontece
Após o esquema básico completo com reforço aos 4 anos, os títulos de anticorpos neutralizantes contra a toxina tetânica (IgG antitetânica) permanecem em níveis protetores por pelo menos 5 anos, impedindo a ligação da tetanospasmina às terminações nervosas pré-sinápticas mesmo na vigência de inoculação esporular.
Conduta
Conforme o Manual de Vigilância Epidemiológica do Tétano Acidental (Ministério da Saúde): realizar limpeza rigorosa da lesão com água e sabão ou soro fisiológico e orientar cuidados locais (manter limpo e seco) com retorno se sinais flogísticos. NÃO prescrever antibióticos profiláticos (como penicilina benzatina ou ceftriaxona), e NÃO aplicar vacina ou imunoglobulina/soro neste momento, pois a última dose ocorreu há menos de 5 anos.
Leitura crítica da questão
Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes vigentes do Ministério da Saúde.
Como isso cai nas provas
- –Confusão 1: "Última dose há 5 a 10 anos" versus "menos de 5 anos". O discriminador é a régua dos 5 anos para ferimento de alto risco: com < 5 anos não faz nada; com 5 a 10 anos faz 1 dose de vacina (sem SAT/IGHAT).
- –Confusão 2: Ferimento limpo/superficial versus ferimento de alto risco (sujo/profundo). O discriminador é que no ferimento limpo a vacina só é feita se a última dose tiver mais de 10 anos, enquanto no ferimento de risco o limiar cai para 5 anos.
Para memorizar
- –Criança de 8 anos com PNI em dia: última dose de tétano foi aos 4 anos (intervalo de 4 anos).
- –Ferimento de risco com última dose < 5 anos: NADA de vacina, NADA de SAT/IGHAT.
- –Ferimento de risco com última dose entre 5 e 10 anos: apenas 1 dose de VACINA.
- –SAT ou IGHAT em paciente com vacinação completa: só se for imunodeprimido.
- –Ferimento simples suturado não recebe antibioticoterapia profilática de rotina.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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