O que decide a resposta

"Fígado palpável a 2 cm do RCD", "dor em [...] abdome" e "prova do laço positiva" em uma criança com febre há 6 dias, cefaleia, mialgia/artralgia e leucopenia fecham o diagnóstico de dengue com sinais de alarme (Grupo C). A presença de dor abdominal intensa e hepatomegalia dolorosa (> 2 cm do RCD) enquadra o paciente no Grupo C do Ministério da Saúde, cuja conduta mandatória é internação hospitalar e hidratação venosa imediata.

Raciocínio clínico

Nosso paciente iniciou com síndrome febril aguda acompanhada de cefaleia, dor articular e petéquias, com prova do laço positiva e leucopenia no hemograma — o protótipo de arbovirose (dengue).

A partir do momento em que identificamos dengue, o passo obrigatório é o estadiamento:

• –Grupo A/B: sem sinais de alarme e sem gravidade. O paciente tem dor abdominal e hepatomegalia (> 2 cm do rebordo costal direito), que são sinais de alarme clássicos.
• –Grupo C: presença de qualquer sinal de alarme sem choque estabelecido. Nosso paciente tem tempo de enchimento capilar limítrofe (3s) e taquicardia, mas ainda não preenche critérios de choque descompensado franco (Grupo D), embora apresente disfunção de perfusão associada aos sinais de alarme, exigindo internação e hidratação venosa imediata.

O que afasta os diferenciais: meningite meningocócica cursa com toxemia grave, rigidez de nuca/sinais meníngeos e leucocitose neutrofílica marcante com desvio à esquerda; sepse bacteriana não é sustentada por leucopenia com linfocitose e prova do laço positiva; e enterovirose não justifica hepatomegalia dolorosa e prova do laço positiva com indicação de apenas reidratação oral ambulatorial.

Por que acontece

Na fase crítica da dengue (que ocorre tipicamente entre o 3º e o 7º dia de doença, na defervescência da febre), mediadores inflamatórios causam aumento transitório da permeabilidade capilar com extravasamento plasmático para o terceiro espaço. Isso gera dor abdominal (edema de parede de alças e serosite), hepatomegalia (congestão e edema hepático), hemoconcentração e redução do volume intravascular efetivo (taquicardia e enchimento capilar lentificado).

Conduta

Conforme as diretrizes de Dengue do Ministério da Saúde (2024), pacientes do Grupo C exigem internação em leito de enfermaria/observação com início imediato de hidratação venosa com solução isotônica: fase de expansão rápida com 10 mL/kg na primeira hora (em pediatria) ou esquemas de hidratação venosa supervisionada com reavaliação clínica a cada 1-2 horas e hematócrito seriado a cada 2 horas até estabilização. O que NÃO fazer: prescrever anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou salicilatos (risco hemorrágico e de síndrome de Reye) e jamais liberar o paciente para reidratação exclusivamente oral em domicílio diante de sinais de alarme.

Leitura crítica da questão

A questão é limpa, com gabarito único e conduta alinhada às diretrizes atuais do Ministério da Saúde para manejo da dengue na pediatria. A soma dos percentuais leucocitários no enunciado contém uma incorreção tipográfica da banca (20 + 15 + 77 + 3 = 115%), mas isso não prejudica a interpretação clínica evidente de leucopenia com predomínio linfocitário e prova do laço positiva.

Como isso cai nas provas

As questões de dengue costumam focar no reconhecimento dos sinais de alarme e na classificação correta dos grupos de gravidade (A, B, C e D) para definir a via de hidratação. Confusões frequentes:

• –Dengue Grupo B vs. Grupo C: o discriminador é a presença de sinais de alarme (dor abdominal intensa/contínua, vômitos persistentes, hepatomegalia > 2 cm, hipotensão postural, sangramento de mucosas, letargia/irritabilidade, acúmulo de líquidos). O Grupo B tem apenas sangramento espontâneo de pele (petéquias) ou comorbidades/risco social SEM sinais de alarme e faz hidratação oral supervisionada; o Grupo C TEM sinais de alarme e EXIGE hidratação venosa.
• –Meningococcemia vs. Dengue: o discriminador laboratorial e evolutivo é a presença de leucocitose neutrofílica intensa com desvio à esquerda e púrpura fulminante na meningococcemia, contra leucopenia com linfocitose e prova do laço positiva na dengue.