O que decide a resposta

"Apresenta lesões em todo o corpo, exceto palmas e plantas. São vesículas, pápulas e pústulas com 1 a 3 mm, rodeadas por halo eritematoso de cerca de 1 cm de diâmetro. Sem outras alterações no exame físico." A morfologia clássica em "picada de pulga", o início no 3º dia de vida em recém-nascido a termo em bom estado geral e o poupar característico de palmas e plantas fecham o diagnóstico de eritema tóxico neonatal.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um recém-nascido saudável, a termo, que desenvolveu pápulas e pústulas sobre halo eritematoso nas primeiras 72 horas de vida.

O que mais entra no diagnóstico diferencial?

• –Melanose pustulosa neonatal transitória: está presente logo ao nascimento (não surge dias depois), afeta palmas e plantas, e as pústulas se rompem deixando um colarete de descamação com mácula hipercrômica residual.
• –Herpes neonatal: as vesículas surgem agrupadas em base eritematosa ("em cacho de uva"), frequentemente associadas a acometimento sistêmico, sepse presumida ou alterações neurológicas/oculares, além de não poupar palmas e plantas.
• –Acne neonatal / Pustulose cefálica benigna: restrita a fronte, bochechas e dorso do nariz, costuma surgir entre 2 e 4 semanas de vida (e não no 3º dia), sem halo eritematoso amplo disseminado pelo tronco.
• –Dermatite seborreica e atópica: a seborreica cursa com escamas amareladas e untuosas em couro cabeludo e dobras; a atópica praticamente não se manifesta na primeira semana de vida.

Por que acontece

O eritema tóxico neonatal é uma resposta inflamatória estéril e transitória do folículo pilossebáceo imaturo colonizado pela microbiota cutânea pós-parto. O infiltrado inflamatório local é ricamente composto por eosinófilos ao redor dos folículos pilosos — razão pela qual a condição poupa as palmas e plantas, onde não há folículos.

Conduta

A conduta é a orientação e a tranquilização dos pais (Sociedade Brasileira de Pediatria). O quadro é benigno e autolimitado, com resolução espontânea em 7 a 14 dias. Não prescrever antibióticos tópicos ou sistêmicos, não utilizar antivirais nem corticoides tópicos, e orientar para não espremer as lesões, evitando risco de infecção secundária bacteriana.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, descrição clínica clássica e conduta atual.

Como isso cai nas provas

Quando aparece, costuma cair como reconhecimento visual ou diagnóstico descritivo das dermatoses benignas versus quadros infecciosos. As principais confusões são:

• –Melanose pustulosa neonatal transitória: o discriminador é a presença já ao nascimento (eritema tóxico surge com 24-72h), o acometimento de palmas e plantas (poupadas no eritema tóxico) e a citologia da pústula demonstrando neutrófilos (contra eosinófilos no eritema tóxico).
• –Herpes neonatal: o discriminador é o padrão das vesículas agrupadas ("em cacho"), presença de manifestações sistêmicas/neurológicas e a necessidade mandatória de aciclovir venoso.
• –Pustulose cefálica neonatal: o discriminador é a localização estritamente cefálica/facial e o início mais tardio (2ª a 4ª semana de vida).