O que decide a resposta

"A TIPS (...) deve ser indicada como procedimento ponte para o transplante em pacientes com insucesso da terapia endoscópica e farmacológica para varizes esofagogástricas." A falha no controle do sangramento varicoso agudo ou o ressangramento precoce após terapia combinada (vasoativo + ligadura elástica) exige terapia de resgate imediata, sendo o TIPS a intervenção de escolha para estabilizar o paciente hipertenso portal grave até o transplante definitivo.

Raciocínio clínico

No manejo da hemorragia digestiva varicosa aguda, o tratamento padrão inicial é clínico-endoscópico: droga vasoativa esplâncnica associada à ligadura elástica endoscópica (LEE). Quando essa abordagem falha em conter a hemorragia ativa (cerca de 10% a 15% dos casos), institui-se terapia de resgate. O tamponamento com balão (Sengstaken-Blakemore) serve apenas como medida temporária de estabilização mecânica por até 24 horas; a solução hemostática e hemodinâmica definitiva para a hipertensão portal refratária antes do transplante é a confecção do TIPS.

Analisando os diferenciais das outras alternativas:

• –Child A/B com primeiro sangramento varicoso: o tratamento inicial é clínico-endoscópico e profilaxia secundária (betabloqueador não seletivo + LEE), e não transplante direto.
• –Cirrose alcoólica: é uma das principais indicações de transplante hepático no mundo, exigindo tipicamente período documentado de abstinência alcoólica prévia (regra dos 6 meses).
• –Transplante hepático: é o tratamento definitivo da hipertensão portal sinusoidal na cirrose, pois substitui o parênquima fibrótico e restaura a resistência vascular normal do leito hepático.
• –Esquistossomose mansônica: trata-se de hipertensão portal pré-sinusoidal com função hepatocítica preservada; o sangramento refratário é tratado com desconexão ázigo-portal e esplenectomia (DAPE), nunca com transplante.

Por que acontece

O TIPS cria uma comunicação de baixo gradiente pressórico entre um ramo intra-hepático da veia porta e uma veia hepática (tributária da veia cava inferior). Ao desviar o fluxo sanguíneo e contornar a resistência sinusoidal aumentada do fígado cirrótico, o gradiente de pressão venosa hepática (GPVH) cai para níveis seguros (< 12 mmHg), cessando o sangramento das varizes esofagogástricas.

Conduta

Conforme o consenso Baveno VII (2022) e diretrizes da AASLD:

• –Abordagem inicial: ressuscitação volêmica restritiva (alvo de Hb 7-8 g/dL), antibioticoprofilaxia precoce (ceftriaxona 1 g IV/dia por até 7 dias), droga vasoativa contínua (terlipressina, somatostatina ou octreotide por 2 a 5 dias) e EDA nas primeiras 12 horas com ligadura elástica.
• –Falha terapêutica / Sangramento refratário: TIPS de resgate (rescue/salvage TIPS). Se não disponível imediatamente, balão de Sengstaken-Blakemore por no máximo 24 horas como ponte para o TIPS ou transplante.
• –O que NÃO fazer: indicar derivações cirúrgicas não seletivas (shunt portocava) em candidatos a transplante, pois desestruturam a anatomia do hilo hepático e aumentam a morbimortalidade cirúrgica futura.

Leitura crítica da questão

Questão limpa, gabarito único, enunciado completo e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes atuais de hipertensão portal e transplante de fígado.

Como isso cai nas provas

As questões costumam explorar o escalonamento terapêutico e as indicações cirúrgicas/intervencionistas. Principais confusões conceituais:

• –Esquistossomose vs. Cirrose hepática: o discriminador é a preservação da função hepática (albumina, TAP/INR e bilirrubinas normais na esquistossomose sem cirrose associada), onde a conduta no sangramento refratário é a cirurgia de DAPE (Desconexão Ázigo-Portal + Esplenectomia), não o transplante.
• –TIPS preemptivo (early TIPS) vs. TIPS de resgate (salvage TIPS): o preemptivo é indicado em até 72h para alto risco de falha (Child C < 14 pontos ou Child B > 7 com sangramento ativo na EDA); o de resgate é para falha comprovada do controle hemostático inicial.