O que decide a resposta

"É uma característica do tipo difuso de Lauren:" O achado anatomopatológico definidor do adenocarcinoma gástrico difuso é a presença de células descoesas e isoladas infiltrando a parede, classicamente descritas como células em anel de sinete.

Raciocínio clínico

A classificação de Lauren (1965) divide o adenocarcinoma gástrico em dois grandes subtipos com comportamentos biológicos e epidemiológicos completamente distintos:

O tipo intestinal é formado por estruturas glandulares bem diferenciadas, acomete com mais frequência homens idosos e segue a cascata de Correa (gastrite crônica atrófica → metaplasia intestinal → displasia → carcinoma), tendo como principal via de metástase a disseminação hematogênica (hepática).

O tipo difuso, por outro lado, é indiferenciado e composto por células que perderam a capacidade de coesão intercelular. Ele incide em pacientes mais jovens, com proporção semelhante entre os sexos, tem padrão de crescimento infiltrativo transmural (com risco de linitis plastica), dissemina-se preferencialmente por via linfática e peritoneal (carcinomatose, tumor de Krukenberg) e carrega pior prognóstico.

Por que acontece

A perda da adesão intercelular decorre da inativação ou mutação do gene CDH1, responsável pela síntese de E-caderina. Sem junções celulares funcionais, as células tumorais infiltram o estroma isoladamente e acumulam mucina intracitoplasmática, que empurra o núcleo para a periferia e molda o formato típico de anel de sinete.

Conduta

O estadiamento exige tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve, sendo a laparoscopia de estadiamento indicada rotineiramente antes de definir a ressecção curativa em tumores cT3/cT4 ou no tipo difuso, pelo alto risco de carcinomatose peritoneal oculta à tomografia.

O tratamento cirúrgico curativo baseia-se na gastrectomia com linfadenectomia a D2 (com ressecção mínima de 16 linfonodos). Como o tipo difuso tem infiltração microscópica submucosa que ultrapassa as bordas visíveis da lesão, exige margens cirúrgicas mais amplas (≥ 5 a 8 cm), o que frequentemente impõe a gastrectomia total, conforme preconizado pelo Consenso Brasileiro de Câncer Gástrico e pelas diretrizes da NCCN.

Como isso cai nas provas

• –Câncer gástrico difuso vs Câncer gástrico intestinal: o difuso acomete pacientes mais jovens, tem mutação de CDH1, células em anel de sinete e disseminação peritoneal; o intestinal acomete idosos, relaciona-se à metaplasia intestinal (H. pylori) e metastatiza por via hematogênica.
• –Adenocarcinoma gástrico vs GIST (tumor estromal gastrointestinal): o adenocarcinoma surge da mucosa e é classificado por Lauren; o GIST surge da camada muscular própria (células de Cajal), localiza-se na submucosa e expressa CD117 (c-KIT) e DOG-1 na imuno-histoquímica.