O que decide a resposta

"A presença de pH < 7,1 na sala de emergência é considerada um critério de pior prognóstico." A acidose metabólica e respiratória grave (pH < 7,10) traduz hipoxemia crítica e anóxia tecidual prolongada, associando-se diretamente a disfunção miocárdica e desfecho neurológico desfavorável.

Raciocínio clínico

A classificação do afogamento segundo Szpilman e a Sociedade Brasileira de Salvamento Aquático (SOBRASA) estratifica gravidade e conduta com base na presença de tosse, ausculta pulmonar e estabilidade hemodinâmica:

• –Resgate: sem tosse e ausculta pulmonar normal (mortalidade 0%).
• –Grau 1: presença de tosse com ausculta normal (mortalidade 0%).
• –Grau 2: estertores pulmonares em algumas áreas, pouca espuma em boca/nariz (mortalidade ~0,6%).
• –Grau 3: edema agudo de pulmão sem hipotensão (mortalidade ~5,2%).
• –Grau 4: edema agudo de pulmão associado a choque/hipotensão (mortalidade ~19%).
• –Grau 5: parada respiratória isolada com pulso presente (mortalidade ~44%).
• –Grau 6: parada cardiorrespiratória em assistolia ou AESP (mortalidade > 90%).

Marcadores laboratoriais de sofrimento anóxico grave, como pH arterial < 7,10, hiperlactatemia importante e tempo de submersão > 10-15 minutos, definem o subgrupo de altíssimo risco de óbito.

Por que acontece

A aspiração de líquido leva ao colapso e destruição do surfactante pulmonar, gerando atelectasias difusas, desbalanço ventilação-perfusão (shunt intrapulmonar) e hipoxemia profunda. A anóxia tecidual consequente induz metabolismo anaeróbio massivo com acúmulo de ácido lático, agravado pela retenção de CO₂ por falência ventilatória, resultando em acidose mista grave (pH < 7,10).

Conduta

O manejo inicial da vítima de afogamento em parada ou hipoxemia segue as diretrizes da SOBRASA e da American Heart Association (AHA): focar na oxigenação e ventilação precoce (protocolo ABC tradicional para afogamento, iniciando com 5 ventilações de resgate em caso de PCR).

Em pacientes graves com insuficiência respiratória (graus 3 a 6), indicar oxigenioterapia de alto fluxo, suporte com pressão positiva (CPAP/VNI) ou intubação orotraqueal com PEEP protetora para recrutamento alveolar.

O que NÃO fazer: compressões abdominais (manobra de Heimlich) de rotina para "drenar água", pois não retiram líquido alveolar, aumentam o risco de vômito e broncoaspiração de conteúdo gástrico e retardam a ventilação efetiva.

Como isso cai nas provas

Afogamento aparece tipicamente em questões de classificação de gravidade e suporte inicial. As principais distinções cobradas são:

• –Resgate versus Grau 1: no resgate não há tosse e a ausculta é limpa; no grau 1 há tosse, mantendo a ausculta pulmonar limpa.
• –Grau 3 versus Grau 4: ambos apresentam edema pulmonar exuberante (muita espuma), mas o grau 3 tem pressão arterial normal / pulso radial palpável, enquanto o grau 4 cursa com choque / hipotensão arterial.
• –Hipotermia acidental associada: a hipotermia pode ser neuroprotetora no momento da submersão; a reanimação cardiopulmonar deve ser mantida até o reaquecimento central (temperatura > 32-35°C).