O que decide a resposta

A descrição "Forrest IIa" fecha a questão.

Pela classificação de Forrest, o estágio IIa corresponde classicamente ao vaso visível não sangrante, sendo categorizado como lesão de alto risco de ressangramento (cerca de 40% a 50% se não tratado). Por ser de alto risco, exige terapia hemostática endoscópica ativa, sendo a eletrocoagulação bipolar (ou o uso de clipes) uma das modalidades preconizadas.

Raciocínio clínico

A estratificação endoscópica da hemorragia digestiva alta não varicosa baseia-se na classificação de Forrest:

• –Forrest Ia: Sangramento ativo em jato (spurting) – Alto risco.
• –Forrest Ib: Sangramento ativo em babação (oozing) – Alto risco.
• –Forrest IIa: Vaso visível não sangrante – Alto risco.
• –Forrest IIb: Coágulo aderente – Risco intermediário.
• –Forrest IIc: Mancha hematínica / base pigmentada plana – Baixo risco.
• –Forrest III: Base clara / fundo com fibrina – Baixo risco.

Lesões de alto risco (Ia, Ib e IIa) exigem intervenção endoscópica mandatória, pois a taxa de ressangramento espontâneo é elevada. Entre as opções terapêuticas eficazes estão os métodos térmicos de contato (como a eletrocoagulação bipolar ou heater probe) e os mecânicos (clipes hemostáticos).

Por que acontece

A úlcera péptica aprofunda na submucosa e erode um ramo arterial local. O vaso forma um trombo luminal que cessa o sangramento ativo momentaneamente, projetando a extremidade do vaso para a base da cratera ulcerosa (o "vaso visível"); sem intervenção hemostática mecânica ou térmica, a fibrinólise e a acidez gástrica lisam esse tampão instável, provocando novo sangramento volumoso.

Conduta

Conforme as diretrizes da ESGE 2021 e da SOBED:

• –Realizar terapia endoscópica combinada (injeção de adrenalina 1:10.000 associada a um segundo método: térmico, como eletrocoagulação bipolar, ou mecânico, com clipe metálico). A monoterapia exclusivamente com clipe ou método térmico de contato também é aceita.
• –Iniciar inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose alta por via endovenosa (ex.: omeprazol 80 mg em bolus seguido de 8 mg/h contínuo por 72 horas, ou 40 mg IV a cada 12 horas).
• –O que NÃO fazer: Nunca realizar injeção de adrenalina isolada (monoterapia injetável), pois ela promove apenas hemostasia temporária por vasoconstrição e efeito mecânico de volume, apresentando taxas inaceitáveis de ressangramento.

Como isso cai nas provas

O examinador costuma testar a correlação exata entre o estágio de Forrest, o achado visual, o risco de ressangramento e a necessidade de terapia endoscópica. Principais confusões conceituais:

• –Forrest IIa vs. Forrest IIb: IIa é vaso visível não sangrante (alto risco, tratar); IIb é coágulo aderente (risco intermediário, preconiza-se irrigação vigorosa para tentar remoção e reestratificação).
• –Forrest IIc vs. Forrest III: IIc é mancha hematínica/fundo pigmentado e III é fundo limpo com fibrina; ambos são de baixo risco e NÃO recebem intervenção endoscópica hemostática, apenas IBP e reintrodução precoce da dieta.
• –Hemorragia Não Varicosa vs. Varicosa: Na úlcera (não varicosa), a hemostasia é térmica/mecânica + IBP; na varicosa (hipertensão portal), o tratamento de escolha é a ligadura elástica + vasoconstritor esplâncnico (terlipressina ou octreotide) + profilaxia com ceftriaxona.