O que decide a resposta

A questão é direta sobre a conduta farmacológica na síndrome de abstinência alcoólica (SAA): "a principal classe de medicamentos para o controle de sintomas é a dos benzodiazepínicos". Os benzodiazepínicos atuam como agonistas dos receptores GABA-A, substituindo temporariamente o efeito depressor do etanol sobre o sistema nervoso central e prevenindo a progressão para convulsões e delirium tremens.

Raciocínio clínico

Na SAA, a retirada abrupta do álcool desmascara um estado de hiperexcitabilidade central decorrente da dessensibilização dos receptores gabaérgicos (GABA-A) e da suprarregulação dos receptores glutamatérgicos (NMDA).

O pilar terapêutico consiste em restaurar o tônus inibitório com fármacos de tolerância cruzada ao álcool: os benzodiazepínicos (como diazepam, clordiazepóxido ou lorazepam).

Outras classes não substituem essa função: neurolépticos reduzem o limiar convulsivo; betabloqueadores apenas mascaram a hiperatividade autonômica sem tratar a excitabilidade cortical nem prevenir desfechos graves; e anticonvulsivantes tradicionais não são a escolha de primeira linha para profilaxia de sintomas agudos ou alucinações.

Por que acontece

O uso crônico de etanol leva a um ajuste adaptativo com downregulation dos receptores inibitórios GABA e upregulation dos receptores excitatórios NMDA. Ao cessar o consumo, cessa subitamente o estímulo inibitório exógeno, gerando uma tempestade adrenérgica e glutamatérgica descontrolada que se manifesta como tremores, sudorese, taquicardia, convulsões e alucinações.

Conduta

Diretrizes da American Society of Addiction Medicine (ASAM) e do Ministério da Saúde:

• –Terapia de primeira linha: Benzodiazepínicos guiados por escalas validadas de sintomas (CIWA-Ar). Fármacos de meia-vida longa (diazepam 10–20 mg VO/IV ou clordiazepóxido 25–50 mg VO) são preferidos; em idosos ou hepatopatas graves, prefere-se lorazepam (1–2 mg VO/IV) pela metabolização direta por glicuronidação.
• –Suporte nutricional: Tiamina (vitamina B1) 100–500 mg IV/IM antes de qualquer infusão de glicose, prevenindo a Encefalopatia de Wernicke.
• –O que NÃO fazer: Não usar antipsicóticos em monoterapia (baixo limiar convulsivo) e não prescrever betabloqueadores como substitutos dos benzodiazepínicos (risco de mascarar a gravidade da abstinência).

Leitura crítica da questão

Questão direta, clássica e com gabarito único. O enunciado é simples, as opções exploram conceitos farmacológicos consagrados e a conduta cobrada reflete perfeitamente as diretrizes atuais.

Como isso cai nas provas

Duas confusões clássicas:

• –Benzodiazepínico vs. Neuroléptico: o neuroléptico (haloperidol) só pode ser adjuvante em casos de agitação refratária com psicose grave, mas NUNCA em monoterapia, pois DIMINUI o limiar convulsivo (ao contrário do que a alternativa A afirma).
• –Diazepam vs. Lorazepam: o diazepam é a regra geral pela meia-vida longa; o lorazepam é o discriminador em pacientes com insuficiência hepática evidente ou idosos, por não ter metabólitos ativos nem depender do citocromo P450.