O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre farmacologia na Sequência Rápida de Intubação (SRI). A alternativa C é a correta porque define com precisão os cenários clássicos de risco: "O uso da succinilcolina é contraindicado em casos de hipertermia maligna, insuficiência renal crônica e miopatias." A droga deflagra crises fatais de hipertermia maligna e provoca efluxo maciço de potássio extracelular em pacientes com miopatias ou uremia/hipercalemia prévia.

Raciocínio clínico

Na SRI, a escolha das drogas de indução e bloqueio neuromuscular depende estritamente das comorbidades de base do nosso paciente:

• –Succinilcolina: bloqueador despolarizante de início ultrarrápido (45-60s), mas com contraindicações absolutas: história pessoal/familiar de hipertermia maligna, hipercalemia basal ou risco iminente de elevação fatal de potássio (doença renal crônica com potássio desconhecido/alto, queimaduras/trauma grave > 48-72h, miopatias como distrofia de Duchenne e denervação motora).
• –Idosos e sedativos: exigem redução de dose (frequentemente de 30% a 50%) devido à menor depuração, maior sensibilidade neuronal e risco aumentado de colapso hemodinâmico.
• –Midazolam: ultrapassa a barreira placentária e atinge o leite materno; possui risco de depressão respiratória neonatal e hipotonia, não sendo usado "sem restrições".
• –Etomidato: é justamente a droga de escolha na instabilidade hemodinâmica e cardiopatias por apresentar perfil cardiovascular neutro (não deprime o miocárdio e não altera substancialmente a resistência vascular sistêmica).
• –Quetamina: possui potente ação broncodilatadora direta e indireta (via liberação de catecolaminas), sendo a droga de escolha na indução de pacientes asmáticos ou em broncoespasmo grave.

Por que acontece

A succinilcolina liga-se aos receptores nicotínicos da placa motora gerando despolarização sustentada, o que induz abertura prolongada de canais e efluxo fisiológico de K⁺ (elevação habitual de 0,5 a 1,0 mEq/L). Em miopatias, denervação ou queimaduras tardias, ocorre proliferação ectópica de receptores nicotínicos extrajuncionais, gerando liberação maciça de potássio e arritmias ventriculares fulminantes. Na hipertermia maligna, mutações no receptor de rianodina (RYR1) causam liberação descontrolada de cálcio intracelular frente à droga.

Conduta

Na vigência de contraindicação à succinilcolina (hipercalemia conhecida, insuficiência renal crônica descompensada, miopatias, história de hipertermia maligna ou grande queimado > 72h), o bloqueador neuromuscular padrão-ouro para sequência rápida de intubação é o rocurônio na dose de 1,2 mg/kg IV (dose plena para atingir tempo de latência de 60 segundos, equivalente ao da succinilcolina). Caso haja necessidade de reversão imediata do rocurônio, utiliza-se o sugamadex (16 mg/kg em dose de resgate imediato).

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado clássico e conceitos amplamente consolidados em anestesiologia e medicina de emergência. A única ressalva teórica é que na insuficiência renal crônica isolada a contraindicação se dá pela hipercalemia prévia ou risco de agravamento agudo, mas nas provas de residência o termo é cobrado de forma categórica como contraindicação à succinilcolina.

Como isso cai nas provas

• –Quetamina vs. Etomidato no asmático: a quetamina é broncodilatadora (droga de escolha no broncoespasmo), enquanto o etomidato é neutro hemodinamicamente (droga de escolha no cardiopata/choque indiferenciado).
• –Succinilcolina vs. Rocurônio: o discriminador é a presença de hipercalemia/miopatia/hipertermia maligna, que proíbe a succinilcolina e obriga o uso de rocurônio 1,2 mg/kg.