O que decide a resposta

"dor há 8 horas no primeiro metatarso do pé direito" e o líquido sinovial com "30 mil leucócitos/mm3, sendo 62% de polimorfonucleares, e há cristais". O quadro súbito de podagra associado a líquido sinovial inflamatório (leucócitos entre 2.000 e 50.000/mm³) com presença de cristais sela o diagnóstico de artrite gotosa. Como o enunciado destaca "função renal normal", a primeira linha para o controle da crise inflamatória são os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma monoartrite aguda clássica da primeira articulação metatarsofalângica (podagra).

Vamos ao diagnóstico diferencial na análise do líquido sinovial:

• –Artrite séptica: a história de relação desprotegida traz a hipótese de artrite gonocócica, mas a presença confirmada de cristais e a contagem de leucócitos em 30.000/mm³ (na séptica é habitualmente > 50.000/mm³, com > 90% polimorfonucleares e aspecto purulento) afastam infecção bacteriana articular.
• –Artrite traumática: embora jogue futebol, a prática é rotineira há 30 anos sem trauma agudo direto evidente, e o trauma isolado não cursa com cristais no aspirado.
• –Osteoartrite: doença crônica/mecânica com líquido não inflamatório (leucócitos < 2.000/mm³ e viscosidade preservada).
• –Hemartrose: o líquido seria francamente hemorrágico/xantocrômico, não amarelo translúcido.

Por que acontece

A precipitação intra-articular de cristais de monourato de sódio na 1ª MTF ativa o inflamassoma NLRP3 nos macrófagos sinoviais, liberando citocinas pró-inflamatórias (principalmente IL-1β). Isso gera vasodilatação intensa, dor súbita excruciante e influxo de neutrófilos, configurando o padrão inflamatório no líquido sinovial.

Conduta

Diretriz ACR (American College of Rheumatology) 2020 e SBR (Sociedade Brasileira de Reumatologia): no ataque agudo de gota em paciente com função renal preservada, a primeira linha é AINE em dose plena (ex.: naproxeno 500 mg VO 12/12h ou indometacina 50 mg VO 8/8h) ou colchicina (1 mg dose de ataque + 0,5 mg após 1 hora).

O que NÃO fazer: não iniciar nem alterar a dose de alopurinol durante a crise aguda, pois oscilações no nível sérico de ácido úrico prolongam o surto inflamatório; também não há indicação de antibioticoterapia empírica frente à confirmação de microcristais.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e conduta atual. O enunciado coloca elementos clínicos de distração (o futebol e o sexo desprotegido), mas resolve a decisão com clareza nos dados do aspirado articular.

Como isso cai nas provas

As questões costumam explorar a interpretação da artrocentese e a conduta farmacológica na crise.

Confusões clássicas:

• –Artrite Séptica: líquido opaco/purulento com celularidade > 50.000/mm³ e predomínio polimorfonuclear > 90%, sem cristais; enquanto a crise gotosa tem cristais e leucócitos tipicamente entre 2.000 e 50.000/mm³.
• –Osteoartrite: curso insidioso com líquido não inflamatório (< 2.000 leucócitos/mm³ e viscosidade alta), enquanto a gota aguda tem instalação em poucas horas com líquido inflamatório e baixa viscosidade.