O que decide a resposta

"O teste de HIV veio negativo e o de sífilis deu positivo." Em gestante na Atenção Básica, um único teste reagente (seja teste rápido treponêmico ou teste não treponêmico) é critério suficiente para iniciar o tratamento com penicilina benzatina na mesma consulta, sem aguardar resultado de exames complementares, estendendo a conduta terapêutica imediata à parceria sexual para evitar reinfecção.

Raciocínio clínico

Na assistência pré-natal, o tempo é o fator determinante para prevenir desfechos adversos da infecção fetal. Diante de um teste rápido positivo para sífilis:

• –Gestante: Inicia-se imediatamente a penicilina benzatina na dose correspondente ao estágio clínico (ou 3 doses semanais de 2.400.000 UI se a duração for indeterminada/latente) e colhe-se o teste não treponêmico (VDRL) para titulação basal e seguimento mensal.
• –Parceiro: Deve ser tratado concomitantemente para bloquear o ciclo de reinfecção da gestante.
• –Por que as outras caem: Aguardar exames laboratoriais (FTA-Abs/VDRL) atrasa o tratamento fetal (elimina a alternativa A); a eritromicina não ultrapassa a barreira placentária de forma eficaz e não trata o concepto (elimina a alternativa D); o seguimento sorológico pós-tratamento é obrigatório e mensal até o parto (elimina a alternativa E).

Por que acontece

O Treponema pallidum atravessa a barreira hematoplacentária a partir da 9ª semana gestacional, podendo causar abortamento, óbito fetal, hidropisia e sífilis congênita grave. A penicilina benzatina é a única medicação que atravessa a placenta em níveis terapêuticos capazes de tratar o feto simultaneamente à mãe.

Conduta

Segundo o Ministério da Saúde (PCDT para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis):

• –Tratamento materno: Penicilina G Benzatina na UBS (administrada imediatamente). Se estágio indeterminado: 7.200.000 UI IM no total (3 doses semanais de 2.400.000 UI).
• –Seguimento: VDRL mensal até o parto. A cura é definida pela queda de pelo menos 2 titulações (ex.: de 1:32 para 1:8) em até 6 meses.
• –Alergia à penicilina na gestante: OBRIGATÓRIA a dessensibilização oral ou venosa com penicilina em ambiente hospitalar.
• –O que NÃO fazer: Nunca prescrever macrolídeos (eritromicina/azitromicina) ou ceftriaxona com intenção de tratar sífilis gestacional para fins de prevenção de sífilis congênita, pois não há garantia de cura fetal.

Leitura crítica da questão

A questão aborda a conduta clássica de saúde pública em sífilis gestacional: "testou, tratou". A alternativa B expressa a necessidade de tratamento imediato do binômio e da parceria. Embora a diretriz do Ministério da Saúde atualmente recomende que a parceria sexual seja testada e tratada preferencialmente com base no estadiamento/exposição, o tratamento presuntivo da parceria frente ao diagnóstico materno permanece amplamente aceito nas provas para evitar perda de oportunidade terapêutica.

Como isso cai nas provas

Os dois discriminadores que definem a maioria das questões são:

• –Alergia à penicilina na gestante vs. no adulto não gestante: No adulto não gestante, pode-se usar doxiciclina ou ceftriaxona; na GESTANTE, o discriminador absoluto é a dessensibilização com penicilina, pois nenhum outro antibiótico trata o feto.
• –Teste rápido positivo no pré-natal vs. no rastreio ginecológico de rotina: No rastreio geral fora da gestação, confirma-se com segundo teste antes de tratar se assintomático; na gestante, "TR positivo = tratar imediatamente com Benzetacil + colher VDRL no mesmo dia".