O que decide a resposta

"Portadora de mioma submucoso." Qualquer anomalia anatômica que gere distorção da cavidade endometrial constitui contraindicação formal à inserção do dispositivo intrauterino, sendo classificada como Categoria 4 da OMS (risco inaceitável à saúde).

Raciocínio clínico

A avaliação de elegibilidade para métodos intrauterinos exige checar alterações estruturais do útero, infecções genitais ativas e condições clínicas sistêmicas.

O mioma submucoso projeta-se diretamente para o interior da cavidade endometrial. Essa alteração anatômica inviabiliza o correto assentamento do dispositivo, elevando o risco de expulsão, perfuração uterina e falha contraceptiva. Por outro lado, miomas intramurais ou subserosos que não distorcem a cavidade são classificados como Categoria 1 (sem restrição).

No diferencial das demais alternativas:

• –O antecedente ou vigência de câncer de mama contraindica apenas métodos hormonais (como o DIU de levonorgestrel, Categoria 4); para o DIU de cobre, é Categoria 1.
• –Displasias cervicais (como NIC II) são Categoria 2; apenas o câncer de colo uterino invasivo ainda não tratado contraindica a inserção (Categoria 4).
• –Nuliparidade é Categoria 2 da OMS (e Categoria 1 pelo CDC/FEBRASGO), sendo perfeitamente autorizada em mulheres jovens sem gestações prévias.
• –Hipotireoidismo em reposição com levotiroxina não interfere na eficácia ou segurança do método (Categoria 1).

Por que acontece

O mioma submucoso deforma o lúmen endometrial e impede que a haste e os braços horizontais do DIU fiquem ancorados no fundo uterino. Além de gerar contrações miometriais espasmódicas que expulsam o dispositivo, a presença da massa aumenta o risco de transfixação da parede uterina durante o procedimento.

Conduta

Contraindicar a inserção do DIU no momento e oferecer opções eficazes que não dependam da integridade cavitária, como o implante subdérmico de etonogestrel ou métodos hormonais sistêmicos (orais ou injetáveis), desde que não haja contraindicações cardiovasculares ou trombóticas associadas, conforme os Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS (6ª edição, 2025) e as diretrizes da FEBRASGO.

Se houver indicação ginecológica para o tratamento do mioma (como sangramento uterino anormal ou infertilidade), pode-se propor a miomectomia histeroscópica. Após a restauração completa da anatomia da cavidade endometrial, a inserção do DIU pode ser reconsiderada.

Como isso cai nas provas

• –Mioma submucoso com distorção da cavidade versus mioma subseroso/intramural sem distorção: apenas a distorção cavitária é Categoria 4; miomas sem deformidade da cavidade são Categoria 1 para DIU de cobre.
• –Câncer de mama no DIU de cobre versus DIU de levonorgestrel: o DIU de cobre é Categoria 1 (não hormonal), enquanto o DIU de levonorgestrel é Categoria 4 (hormonal).
• –DIP ativa versus passado de DIP curada: infecção cervical ou pélvica em atividade (cervicite purulenta, endometrite, DIP) é Categoria 4 para inserção; passado de DIP tratada sem infecção atual é Categoria 1.