O que decide a resposta

"Ao exame, constata-se prolapso genital, estadimento IV." No estadiamento POP-Q, o estágio IV define a eversão total do comprimento vaginal (procidência genital completa). Em uma paciente de 59 anos, sintomática ("sensação de peso no períneo") e sem comorbidades (baixo risco cirúrgico), o tratamento definitivo é cirúrgico, sendo a histerectomia vaginal a conduta padrão entre as alternativas apresentadas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta procidência uterina/genital total (estágio IV). Diante de um prolapso avançado sintomático, dividimos a conduta em conservadora (pessário vaginal — para quem recusa cirurgia ou tem contraindicações clínicas graves) e cirúrgica (para pacientes com condições clínicas e desejo de correção anatômica).

• –Fisioterapia do assoalho pélvico e estrogenioterapia tópica não têm capacidade mecânica de reposicionar órgãos em estágio IV; servem apenas como adjuvantes ou para estágios iniciais/preparo de mucosa.
• –Terapia hormonal sistêmica não tem indicação para correção de prolapso.
• –Amputação de colo (técnica de Manchester) é indicada para alongamento hipertrófico do colo em pacientes que desejam preservar o útero, não para procidência total menopausada.
• –Logo, a histerectomia vaginal (associada à fixação de cúpula aos ligamentos uterossacros ou sacroespinhosos) é a conduta cirúrgica de escolha.

Por que acontece

O prolapso estágio IV decorre da falência completa dos três níveis de sustentação pélvica de DeLancey, com destaque para o Nível I (ligamentos cardinais e uterossacros). O hipoestrogenismo pós-menopausa reduz o colágeno e a vascularização do tecido conectivo, permitindo a exteriorização total do útero e das paredes vaginais sob efeito da gravidade e da pressão intra-abdominal.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG: histerectomia vaginal com reconstrução de defeitos de parede (colporrafia anterior e/ou posterior) associada impreterivelmente à suspensão apical (fixação de cúpula nos ligamentos uterossacros ou no ligamento sacroespinhoso). O que NÃO fazer: histerectomia vaginal isolada sem fixação da cúpula, pois a taxa de recidiva do prolapso de cúpula chega a 40%.

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada com a prática atual. A questão é direta ao cobrar o tratamento de escolha para prolapso uterovaginal avançado (estágio IV) em paciente hígida.

Como isso cai nas provas

A cobrança costuma focar na indicação cirúrgica e na escolha da técnica. Duas confusões clássicas:

• –Prolapso avançado vs Prolapso inicial (I/II): o discriminador é a sintomatologia e o estadiamento POP-Q — prolapsos leves/assintomáticos são manejados com fisioterapia/observação; estágios III e IV sintomáticos exigem cirurgia ou pessário.
• –Histerectomia vaginal vs Cirurgia de Manchester: o discriminador é a presença de alongamento hipertrófico do colo e o desejo de preservação uterina (Manchester preserva o corpo uterino e amputa apenas o colo).