O que decide a resposta

"FSH e LH baixos" associados a "vagina hipotrófica" e amenorreia há 8 meses. A hipotrofia genital confirma o hipoestrogenismo (hipogonadismo), enquanto os níveis diminuídos de gonadotrofinas apontam diretamente para a falha no eixo central (hipotálamo-hipófise), configurando um hipogonadismo hipogonadotrófico.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma amenorreia secundária (mais de 6 meses sem menstruar em mulher previamente eumenorreica). A investigação inicial descartou gestação (beta-hCG negativo) e hiperprolactinemia (PRL normal).

Ao avaliar as gonadotrofinas e o status estrogênico:

• –O achado de vagina hipotrófica atesta a carência importante de estrogênios.
• –Frente a um ovário sem estímulo, dosam-se FSH e LH: se estivessem elevados, o problema seria ovariano (hipogonadismo hipergonadotrófico, como na falência ovariana prematura / menopausa precoce). Como estão baixos, o defeito é central (hipotálamo ou hipófise).
• –O diagnóstico diferencial anatômico (Síndrome de Asherman) cursa com gonadotrofinas e estrogênio em níveis normais, sem hipotrofia vaginal.
• –A SOP cursa com ciclos anovulatórios, hiperandrogenismo e gonadotrofinas normais ou relação LH/FSH alterada, sem hipoestrogenismo clínico evidente.

Por que acontece

A secreção inadequada ou ausente de GnRH pelo hipotálamo (funcional por estresse/baixo peso ou orgânica) ou a destruição/supressão das células gonadotróficas da hipófise anterior impede a liberação de FSH e LH. Sem esses estímulos tróficos, os folículos ovarianos não se desenvolvem, não produzem estradiol e o endométrio não prolifera, levando à amenorreia e à atrofia do epitélio vaginal dependente de estrogênio.

Conduta

O próximo passo obrigatório é a elucidação etiológica da causa central. Solicita-se Ressonância Magnética de sela túrcica e crânio para afastar lesões expansivas e estruturais (craniofaringioma, adenomas não secretores, lesões infiltrativas, síndrome de Sheehan). Descartada causa tumoral ou estrutural, investigam-se causas funcionais hipotalâmicas (perda de peso rápida, exercícios extenuantes, estresse psíquico). O que NÃO fazer: iniciar indução de ovulação ou progestagênio isolado sem antes documentar a integridade da sela túrcica e proteger a massa óssea da paciente com terapia hormonal combinada se houver hipoestrogenismo prolongado.

Leitura crítica da questão

Questão limpa e direta. O enunciado fornece todos os dados necessários (história de amenorreia secundária, exame físico com sinal de hipoestrogenismo e exames laboratoriais fundamentais), permitindo classificar com absoluta clareza o compartimento acometido pelo padrão laboratorial apresentado. Gabarito único e conduta diagnóstica alinhada com as diretrizes atuais.

Como isso cai nas provas

• –Insuficiência Ovariana Prematura (Menopausa Precoce): também causa amenorreia e vagina hipotrófica, mas o discriminador categórico é o FSH elevado (> 25-40 UI/L em duas dosagens).
• –Síndrome dos Ovários Policísticos: paciente com amenorreia/oligomenorreia e endométrio exposto ao estrogênio crônico, sem hipotrofia vaginal, e com FSH/LH normais.
• –Síndrome de Asherman: decorre de sinéquias uterinas (frequentemente pós-curetagem); o discriminador é a integridade hormonal plena (FSH, LH e estradiol rigorosamente normais).