O que decide a resposta

"Hb 9,9 g/dL e porcentagem de hemoglobina S de 70%." Para cirurgias de médio a grande porte sob anestesia geral em pacientes com anemia falciforme, o objetivo pré-operatório é manter a Hb próxima a 10 g/dL e reduzir a HbS para níveis seguros (geralmente < 30-40%). Como nosso paciente já apresenta Hb basal no teto de segurança (9,9 g/dL), a transfusão simples elevaria a hemoglobina acima de 10-11 g/dL, provocando síndrome de hiperviscosidade sanguínea; portanto, a única forma de reduzir a HbS sem elevar a Hb total é a exsanguineotransfusão parcial.

Raciocínio clínico

O paciente é uma criança falcêmica com indicação de colecistectomia e drenagem biliar (procedimento intra-abdominal sob anestesia geral, com risco elevado de estresse cirúrgico, hipóxia, acidose e desidratação — gatilhos para falcização e síndrome torácica aguda).

• –O que precisamos no pré-operatório? Reduzir a carga de hemácias falcêmicas circulantes (HbS) e otimizar o transporte de oxigênio.
• –Por que não transfusão simples? O limiar de segurança para Hb em falcêmicos é de até 10 g/dL. Como a Hb atual é 9,9 g/dL, adicionar concentrado de hemácias causaria hiperviscosidade grave, aumentando a oclusão microvascular.
• –Por que não hidroxiureia? A cirurgia será em até 5 dias; o efeito indutor de HbF da hidroxiureia leva meses para se estabelecer.
• –A conduta mandatória é a exsanguineotransfusão parcial (eritrocitaférese ou sangria/troca manual), que remove o sangue rico em HbS e infunde hemácias normais (HbA), atingindo a meta de HbS < 30-40% mantendo a Hb em torno de 10 g/dL.

Por que acontece

A elevação da hemoglobina total acima de 10-11 g/dL em pacientes falcêmicos aumenta exponencialmente a viscosidade sanguínea, porque as hemácias SS são rígidas e polimerizam sob baixas tensões de oxigênio. A hiperviscosidade lentifica o fluxo na microcirculação capilar, prolonga o tempo de trânsito eritrocitário, favorece a desoxigenação e deflagra uma crise vaso-oclusiva maciça e risco de AVC.

Conduta

Segundo a Portaria de Hemoterapia do Ministério da Saúde e as diretrizes internacionais (ASH 2020):

• –Procedimentos cirúrgicos de médio/alto porte: meta de Hb ~ 9-10 g/dL e HbS < 30% a 40%.
• –Se Hb basal < 7-8 g/dL: transfusão simples com concentrado de hemácias fenotipado (Rh e Kell) e desleucocitado (filtrado).
• –Se Hb basal ≥ 9-10 g/dL: exsanguineotransfusão parcial (troca de hemácias).
• –O que NÃO fazer: transfusão simples sem sangria neste paciente (risco crítico de hiperviscosidade) e NÃO indicar irradiação de rotina (a irradiação serve apenas para prevenção de DECH transfusional em imunossuprimidos graves).

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e conduta alinhada às diretrizes hematológicas atuais. Nenhuma outra alternativa é clinicamente sustentável devido ao valor basal de hemoglobina fornecido.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram o preparo pré-operatório do falcêmico explorando principalmente duas confusões clássicas:

• –Transfusão Simples vs. Exsanguineotransfusão: o discriminador é a hemoglobina basal. Hb basal baixa (< 7-8 g/dL) = transfusão simples até atingir Hb 9-10 g/dL; Hb basal já próxima a 10 g/dL com necessidade de redução de HbS = exsanguineotransfusão parcial.
• –Filtração vs. Irradiação: hemocomponentes para falcêmicos exigem desleucocitação (filtração) e fenotipagem eritrocitária estendida (evitar aloimunização); irradiação NÃO é rotina no falcêmico imunocompetente.