O que decide a resposta

"Para diagnóstico de infecção latente por tuberculose, deve realizar..." O enunciado busca expressamente o método diagnóstico de infecção latente (ILTB), e não de tuberculose ativa. O diagnóstico de ILTB não é microbiológico nem histopatológico; ele se faz avaliando a resposta imunológica celular através da prova tuberculínica (PT/PPD) ou do IGRA.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um adolescente renal crônico em diálise e candidato a transplante renal — perfil de alto risco para reativação de tuberculose caso receba imunossupressão. A radiografia de tórax mostra apenas uma calcificação isolada (nódulo residual/calcificado), sem infiltrados, cavitações ou sintomas de doença ativa.

• –Cultura de lavado brônquico e TRM-TB em lavado gástrico: são exames microbiológicos para tuberculose ativa pulmonar em pacientes sintomáticos ou com lesão suspeita ativa. Na infecção latente, não há bacilos viáveis sendo eliminados em secreções respiratórias.
• –Tomografia de tórax e biópsia pleural: a primeira não define infecção latente e a segunda é procedimento invasivo para derrame pleural exsudativo (tuberculose pleural ativa).

Restou a avaliação da imunidade celular específica contra o Mycobacterium tuberculosis, feita pela prova tuberculínica.

Por que acontece

Na infecção latente, os bacilos estão contidos em granulomas quiescentes e não há multiplicação ativa nem eliminação bacilar em vias aéreas. Por isso, a detecção depende da reação de hipersensibilidade tardia (tipo IV) mediada por linfócitos T de memória quando expostos aos antígenos do derivado proteico purificado (PPD intradérmico).

Conduta

Segundo as diretrizes do Ministério da Saúde (Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil e PCDT para Infecção Latente):

• –Realizar Prova Tuberculínica (PT) ou IGRA em todos os candidatos a transplante de órgãos sólidos e pacientes renais crônicos em diálise.
• –Ponto de corte para tratamento da ILTB nesse grupo de alto risco: enduração ≥ 5 mm (ou IGRA positivo), após afastar doença ativa.
• –Esquemas preferenciais para ILTB: Rifapentina + Isoniazida semanal por 3 meses (esquema 3HP), Isoniazida diária por 6 a 9 meses (270 doses) ou Rifampicina diária por 4 meses (120 doses).
• –O que NÃO fazer: solicitar métodos microbiológicos (baciloscopia, cultura, TRM) ou procedimentos invasivos em pacientes assintomáticos com radiografia sem sinais de doença ativa.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado objetivo e conduta 100% alinhada aos manuais vigentes do Ministério da Saúde.

Como isso cai nas provas

O tema costuma cair cobrando indicações de rastreio, pontos de corte da PT e esquemas de tratamento.

Duas confusões frequentes e seus discriminadores:

• –Tuberculose Latente vs. Tuberculose Ativa: na latente o paciente é assintomático e o diagnóstico é imunológico (PT ou IGRA); na ativa há clínica/imagem compatível e o diagnóstico exige demonstração microbiológica (TRM-TB, baciloscopia ou cultura).
• –Ponto de corte da PT (≥ 5 mm vs. ≥ 10 mm): o limiar de 5 mm aplica-se a imunossuprimidos, renais crônicos em diálise, candidatos a transplante, uso de imunobiológicos/corticoide e contatos recentes; o limiar de 10 mm aplica-se a imunocompetentes sem fatores de alto risco.