O que decide a resposta

"Adolescente internado com diagnóstico de dengue" e a definição de "insuficiência hepática aguda". Pelos critérios do Pediatric Acute Liver Failure (PALF) Study Group, a insuficiência hepática aguda em crianças e adolescentes é definida por coagulopatia não corrigida por vitamina K com INR ≥ 1,5 na presença de encefalopatia OU INR ≥ 2,0 independentemente da presença de encefalopatia hepática, em paciente sem doença hepática crônica prévia.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um adolescente com dengue que evolui com suspeita de lesão hepática grave.

• –Em adultos, a definição clássica de insuficiência hepática aguda (IHA) exige a tríade: lesão hepática aguda + coagulopatia (INR ≥ 1,5) + encefalopatia hepática em paciente sem cirrose prévia.
• –Na faixa etária pediátrica e em adolescentes, a encefalopatia clínica pode ser de difícil detecção e surgir tardiamente. Por isso, os critérios internacionais (PALF) flexibilizam: se o RNI for > 2,0 (não responsivo a vitamina K), o diagnóstico de IHA está firmado mesmo na ausência de encefalopatia evidente.
• –A presença de doença hepática prévia (Alternativa A) descaracteriza a forma aguda primária (acute liver failure clássica), apontando para descompensação aguda sobre crônica (acute-on-chronic liver failure).

Por que acontece

A perda maciça de hepatócitos compromete a capacidade de síntese de fatores de coagulação dependentes de síntese hepática (fatores II, VII, IX, X, além de V e fibrinogênio), o que não melhora com aporte exógeno de vitamina K por falência do maquinário celular, elevando marcadamente o TAP/RNI.

Conduta

Manejo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com monitorização contínua e suporte hemodinâmico estrito, além de contato precoce com centro de transplante hepático. Na dengue grave com disfunção hepática, administrar N-acetilcisteína (NAC) precoce tem papel protetor na microcirculação hepática. Evitar correção profilática de coagulopatia com plasma fresco congelado se não houver sangramento ativo ou procedimento invasivo iminente, pois isso mascara a evolução do RNI (principal marcador prognóstico de sobrevida e indicação de transplante).

Leitura crítica da questão

Gabarito único, enunciado completo e alinhado com as diretrizes pediátricas e de hepatologia clínica (PALF / AASLD). A questão testa especificamente a particularidade do conceito de IHA em crianças e adolescentes em relação ao adulto.

Como isso cai nas provas

Principais confusões conceituais:

• –Insuficiência Hepática Aguda no Adulto vs. Pediátrico/Adolescente: no adulto, a encefalopatia hepática é obrigatória junto ao RNI ≥ 1,5; no grupo pediátrico/adolescente, o RNI ≥ 2,0 fecha diagnóstico mesmo sem encefalopatia.
• –IHA vs. Hepatite Aguda Grave sem Falência: a hepatite aguda grave pode cursar com transaminases > 1.000 UI/L e icterícia intensa, mas só vira "insuficiência hepática aguda" se houver coagulopatia (alargamento de RNI).