Menina, 10 anos de idade, previamente saudável, apresenta petéquias e equimoses em membros e sobre saliências ósseas, cristas ilíacas e costelas. Ficou resfriada por 5 dias há, aproximadamente, 1 mês. Ao exame, está afebril, corada, os linfonodos são palpáveis em regiões cervical e inguinais menores de 0,5 cm de diâmetro, móveis e indolores; o fígado e o baço não são palpáveis. No hemograma, tem Hb 12,6 g/ dL, 10200 leucócitos com distribuição normal e contagem de plaquetas 58000/mm³. Urina I com 1000 hemácias/mL. Tipo sanguíneo A positivo e Coombs direto negativo. O diagnóstico provável e a conduta indicada são:
O mielograma é desnecessário em crianças com apresentação clínica e laboratorial típica de PTI (plaquetopenia isolada, ausência de alterações nas outras linhagens e sem hepatoesplenomegalia).
O uso de corticoterapia em altas doses não está indicado para casos de PTI leve com sangramento restrito à pele e plaquetas acima de 20.000–30.000/mm³; além disso, a evolução pediátrica é tipicamente autolimitada.
A imunoglobulina anti-D é uma opção de segunda linha para PTI refratária/grave em pacientes RhD positivos e Coombs direto negativo, mas não tem indicação em quadros leves sem sangramento relevante.
Em crianças com PTI típica e sangramento exclusivamente cutâneo com plaquetas de 58.000/mm³, a conduta padrão é a observação clínica, esclarecendo o curso autolimitado e orientando contra esportes de impacto e medicamentos antiagregantes/AINEs.
A vasculite por deposição de IgA (Henoch-Schönlein) não cursa com plaquetopenia (as plaquetas costumam ser normais ou elevadas); além disso, imunoglobulina não é a terapia de escolha para Henoch-Schönlein.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios da Hemostasia e Desordens Trombóticas › Plaquetopenias
O que decide a resposta
"Ficou resfriada por 5 dias há, aproximadamente, 1 mês", "petéquias e equimoses", sem hepatoesplenomegalia, com "plaquetas 58000/mm³" e restante do hemograma estritamente normal. O quadro é o clássico da Trombocitopenia Imune Primária (PTI) pós-viral na infância, e a contagem de 58.000/mm³ sem sangramento mucoso ativo define a conduta: vigilância clínica com restrição de contato e de anti-inflamatórios/AAS.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma criança escolar previamente hígida com sangramento exclusivamente cutâneo após pródromo infeccioso viral, sem sinais de alarme no exame físico (sem linfoadenomegalia patológica, sem visceromegalias).
- –O que mais poderia ser?
- –Vasculite por IgA (Púrpura de Henoch-Schönlein): cursa com púrpura palpável em membros inferiores e nádegas, artralgia e dor abdominal, mas as plaquetas são normais ou aumentadas. Nosso paciente tem plaquetopenia real (58.000/mm³).
- –Neoplasia hematológica (LLA) ou Aplasia de Medula: haveria acometimento de outras linhagens (anemia, leucopenia ou blastos) e/ou hepatoesplenomegalia e sintomas B. Aqui, a linhagem vermelha e branca estão normais. O mielograma é desnecessário no quadro típico.
- –Decisão de conduta:
- –PTI pediátrica de diagnóstico recente com plaquetas > 20.000–30.000/mm³ e sangramento restrito à pele (grau leve) não recebe corticoide nem imunoglobulina. O manejo é expectante, orientando a evitar traumas e drogas antiplaquetárias.
Por que acontece
Após a infecção viral, ocorre mimetismo molecular e formação de autoanticorpos (geralmente IgG) direcionados contra glicoproteínas da membrana plaquetária (como GPIIb/IIIa). As plaquetas opsonizadas são precocemente destruídas por macrófagos no baço e no sistema reticuloendotelial.
Conduta
Diretriz da American Society of Hematology (ASH 2019) e Consenso Brasileiro de PTI: crianças com PTI recém-diagnosticada com manifestações hemorrágicas leves (apenas cutâneas), independentemente da contagem, ou com plaquetas > 20.000–30.000/mm³ assintomáticas, devem ser mantidas em observação clínica e acompanhamento ambulatorial. Deve-se orientar suspensão temporária de esportes de contato e evitar fármacos que alterem a função plaquetária (AINEs e AAS). Corticoterapia (prednisona ou dexametasona) e Imunoglobulina Humana (IVIG) ficam reservadas para sangramentos mucosos significativos ou plaquetopenia crítica (< 20.000/mm³) com risco hemorrágico. Mielograma não deve ser realizado de rotina no quadro típico.
Leitura crítica da questão
Questão limpa: gabarito único, enunciado completo com todos os dados clássicos de PTI leve da infância e conduta perfeitamente alinhada às diretrizes atuais.
Como isso cai nas provas
Aparece tipicamente em pediatria como diagnóstico de exclusão e definição de conduta expectante vs. farmacológica. As principais confusões são:
- –Vasculite por IgA (Púrpura de Henoch-Schönlein): discriminador é a contagem de plaquetas — na vasculite por IgA as plaquetas estão normais ou elevadas, enquanto na PTI há plaquetopenia isolada.
- –Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA): discriminador é o acometimento de múltiplas linhagens no hemograma e a presença de febre prolongada, dor óssea ou visceromegalias.
- –PTI grave com indicação de tratamento: discriminador é a presença de sangramento de mucosas (epistaxe grave, gengivorragia ativa, sangramento TGI) ou plaquetas < 20.000/mm³, onde o corticoide ou a IVIG passam a ser indicados.
Para memorizar
- –Plaquetopenia isolada + pós-infecção viral + exame físico normal = PTI da infância.
- –Se a apresentação for puramente cutânea (petéquias/equimoses) e plaquetas > 20.000–30.000/mm³: conduta é observação + orientações (não lutar/esportes de contato, não tomar AINEs/AAS).
- –Mielograma NÃO é indicado no quadro típico de PTI sem sinais de alarme.
- –Vasculite por IgA tem plaquetas normais; PTI tem plaquetopenia.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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