O que decide a resposta

"Máculas, pápulas e placas eritematosas com dupla borda e aspecto em tiro ao alvo, em pernas e braços." A descrição clássica de lesões em alvo típicas (ou atípicas com dupla borda concêntrica) com distribuição simétrica e acral em extremidades é patognomônica de eritema multiforme (EM), cujo principal agente etiológico desencadeante em pediatria e adultos é o vírus herpes simples (HSV tipos 1 e 2).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta lesões cutâneas agudas em extremidades após pródromos de dor e sensação urente/pruriginosa. As lesões em alvo (três zonas concêntricas ou lesões com dupla borda) com localização acral definem o eritema multiforme.

O que mais poderia entrar no diferencial?

• –Urticária: cursa com placas eritematoedematosas fugazes (duram menos de 24 horas cada), muito pruriginosas e sem as zonas concêntricas com necrose/bolha central fixa do EM.
• –Eritema nodoso: manifesta-se por nódulos eritematosos dolorosos e profundos no subcutâneo, tipicamente pré-tibiais, sem padrão de tiro ao alvo.
• –Escarlatina: causa exantema micropapular confluente ("lixa"), com febre alta, faringite estreptocócica, palidez perioral (sinal de Filatov) e linhas de Pastia, sem lesões em alvo.
• –Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ): antigamente classificada junto ao EM, hoje é entendida como entidade distinta, caracterizada por acometimento mucoso grave extenso, descolamento epidérmico e gatilho predominantemente medicamentoso.

Por que acontece

O eritema multiforme é uma reação de hipersensibilidade mediada por células T (imunidade tipo IV) desencadeada por antígenos virais (principalmente fragmentos de DNA do HSV fagocitados e transportados para a epiderme), gerando apoptose de queratinócitos e infiltrado inflamatório concêntrico que confere a morfologia em alvo.

Conduta

O eritema multiforme menor costuma ser autolimitado, durando de 2 a 4 semanas. A conduta baseia-se em:

• –Tratamento de suporte sintomático: anti-histamínicos orais e corticoides tópicos de média/alta potência para alívio do prurido e desconforto local.
• –Aciclovir oral: se houver infecção herpética ativa concomitante ou nos casos de eritema multiforme recorrente (> 4 a 6 episódios/ano), preconiza-se terapia antiviral profilática contínua (ex.: aciclovir ou valaciclovir por 6 meses).
• –O que NÃO fazer: não se deve indicar antibioticoterapia empírica e deve-se evitar corticoterapia sistêmica de rotina em casos leves e autolimitados.

Leitura crítica da questão

Questão limpa, gabarito único, enunciado completo e relação etiológica clássica e atualizada.

Como isso cai nas provas

Principais confusões conceituais:

• –Eritema multiforme vs. Urticária: na urticária as lesões são efêmeras (< 24h) e migratórias, enquanto no eritema multiforme as lesões em alvo são fixas por dias.
• –Eritema multiforme vs. Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ): o EM clássico tem acometimento acral, raras lesões mucosas (ou apenas uma mucosa) e gatilho infeccioso (HSV, Mycoplasma pneumoniae); a SSJ acomete tronco, mais de duas superfícies mucosas, apresenta sinal de Nikolsky positivo e tem gatilho tipicamente medicamentoso.