O que decide a resposta

"Dor, calor e edema em joelhos e tornozelo direito há 6 semanas" somado a "prefere ficar em ambiente com menos luz e tem lacrimejamento, embora não tenha hiperemia". O tempo de evolução (exatamente no limiar mínimo de 6 semanas), o acometimento de até 4 articulações (oligoarticular) em menina pré-escolar e a presença de uveíte anterior crônica "silenciosa" (sem olho vermelho, apenas fotofobia e lacrimejamento) selam o diagnóstico de Artrite Idiopática Juvenil (AIJ).

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma menina de 3 anos com artrite em 3 articulações (joelhos e tornozelo direito) com duração de 6 semanas.

• –AIJ oligoarticular: é a forma mais comum de AIJ (cerca de 50% dos casos), típica de meninas entre 1 e 4 anos, acometendo até 4 articulações (predomínio de membros inferiores). A complicação clássica e temida é a uveíte anterior crônica não granulomatosa, que cursa sem hiperemia conjuntival ("olho branco"), manifestando-se apenas com fotofobia ou assintomática, exigindo busca ativa.
• –Artrite séptica: quadro agudo (dias), febre alta toxêmica, monoartrite (quase sempre 1 articulação) e incapacidade funcional importante.
• –Febre reumática: a artrite é classicamente migratória, assimétrica, muito dolorosa, muito responsiva a salicilatos/AINEs e autolimitada em cada articulação (não persiste por 6 semanas na mesma articulação).
• –Osteoartrite: doença degenerativa da cartilagem em adultos e idosos, não existe nesse contexto pediátrico.
• –Síndrome de Reiter (Artrite Reativa): clássica em meninos mais velhos/adolescentes pós-infecção gastrointestinal ou urogenital, cursando com uveíte anterior aguda sintomática (olho vermelho) e conjuntivite, não o quadro crônico insidioso da infância precoce.

Por que acontece

A AIJ oligoarticular decorre de uma desregulação autoimune mediada por linfócitos T e autoanticorpos (frequentemente associada ao FAN positivo), gerando sinovite proliferativa crônica. O mesmo processo inflamatório atinge o trato uveal anterior de forma insidiosa e não granulomatosa, causando espasmo ciliar (fotofobia e lacrimejamento) sem desencadear vasodilatação conjuntival aparente superficial, o que explica a ausência de hiperemia ("olho branco").

Conduta

Avaliação oftalmológica imediata com biomicroscopia em lâmpada de fenda (rastreio obrigatório de uveíte a cada 3 a 6 meses de acordo com as diretrizes do Colégio Americano de Reumatologia - ACR 2021). O tratamento articular inicial baseia-se em anti-inflamatórios não esteroidais (ex.: naproxeno 10 a 20 mg/kg/dia) e infiltração intra-articular com corticoide (hexacetonida de triancinolona). Se houver uveíte ativa ou refratariedade articular, inicia-se metotrexato (10 a 15 mg/m²/semana). O que NÃO fazer: atrasar o exame com lâmpada de fenda aguardando o surgimento de "olho vermelho", pois a uveíte pode evoluir silenciosamente para sinéquias e cegueira.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo com todos os elementos clássicos (tempo de evolução, padrão articular e acometimento ocular específico) e conduta alinhada às diretrizes atuais.

Como isso cai nas provas

Três confusões clássicas e seus discriminadores:

• –Artrite séptica: quadro monoarticular hiperagudo (< 1 a 2 semanas), febre alta contínua e recusa de apoio, contra o padrão oligoarticular subagudo/crônico (>= 6 semanas) da AIJ.
• –Febre Reumática: artrite migratória fugaz (dura dias a 2-3 semanas por articulação) e sem uveíte crônica, contra a artrite persistente (>= 6 semanas) da AIJ.
• –Artrite Reativa (Reiter): uveíte anterior AGUDA sintomática (olho vermelho doloroso) em adolescentes HLA-B27 positivos, contra a uveíte anterior CRÔNICA ("olho branco") da AIJ oligoarticular em pré-escolares.