O que decide a resposta

"Ao chorar, nota-se pequeno prolapso retal", associado a "disenteria com fezes mucossanguinolentas" e "descorado ++/4" em uma criança de 5 anos vivendo sem saneamento básico. A tríade disenteria crônica + anemia ferropriva + prolapso retal em pré-escolar é a apresentação clássica da infecção maciça por Trichuris trichiura.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem um quadro arrastado de colite infecciosa em ambiente de vulnerabilidade social. O diagnóstico diferencial principal se divide em:

• –Amebíase: cursa com diarreia mucossanguinolenta e cólicas semelhantes, mas não tem como achado típico o prolapso retal (que decorre do tenesmo extremo associado à fixação mecânica do verme na mucosa retal).
• –Enterobíase (oxiuríase): manifesta-se por prurido perianal noturno e escoriações locais ("não há dermatite perianal" no enunciado afasta essa hipótese), sem disenteria.
• –Doença Inflamatória Intestinal (RCU e Crohn): causas de diarreia com sangue e tenesmo, porém menos prováveis nessa faixa etária na presença de forte contexto epidemiológico para parasitoses e prolapso retal típico de helmintíase maciça.
• –Divertículo de Meckel: causa sangramento digestivo baixo volumoso e indolor, sem quadro disenteriforme recorrente (sem muco, sem dor em cólica persistente).

Por que acontece

Os vermes adultos de Trichuris trichiura inserem sua porção anterior filiforme na mucosa do ceco, cólon e reto, provocando microtraumas, sangramento contínuo (gerando anemia) e intenso reflexo de tenesmo. O esforço evacuatório repetido, somado ao relaxamento da musculatura pélvica e ao edema mucoso em crianças desnutridas, culmina na eversão da mucosa e prolapso retal.

Conduta

Tratamento antiparasitário com Mebendazol 100 mg VO, 2 vezes ao dia, por 3 dias, ou Albendazol 400 mg/dia VO, por 3 dias (conforme Ministério da Saúde e CDC). Realiza-se a redução manual suave do prolapso retal com compressas mornas, além de reposição de sulfato ferroso para a anemia ferropriva. Não usar antidiarreicos inibidores de motilidade (como loperamida), pois aumentam o risco de megacólon tóxico e retenção dos parasitas.

Leitura crítica da questão

Questão limpa: gabarito único, enunciado completo e clássico, correlação clínica atual.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado associando a manifestação clínica "patognomônica" ao parasita causador. As confusões mais comuns:

• –Amebíase (Entamoeba histolytica): dá disenteria e tenesmo, mas o discriminador é a ausência de prolapso retal e a eventual presença de abscesso hepático "em pasta de anchova"
• –Oxiuríase (Enterobius vermicularis): o discriminador é o prurido anal noturno isolado e diagnóstico pela fita adesiva (método de Graham), sem anemia grave ou disenteria
• –Divertículo de Meckel: o discriminador é o sangramento indolor (enterorragia maciça) em menores de 2 anos, sem diarreia mucossanguinolenta ou tenesmo.